建立商业健康险平台　突破健康险发展瓶颈

商业健康险潜在市场需求与商业健康险市场的现状之间表现出来的巨大反差，原因是多方面的，有外部的因素，如政府责任与市场机制界定模糊、政策支持力度不够、一些政府部门对商业健康险认知的差距等。但笔者认为更为重要的关键点还在行业内部，由于健康险的发展环境相比财产险和寿险都更加复杂，在医院、患者、保险公司之间，在诊疗过程中，保险公司比较被动，缺少话语权，发展基础薄弱，这是直接导致商业健康险经营者积极性不高的主要原因。健康险业务的特殊性迫使“理性”的保险经营者敬而远之。

健康险在承保、理赔等各个环节的技术难度和管理难度，以及相对较低的件均保费规模，都迫使追求业务规模的保险公司放弃了此项业务。因此，为了实现商业健康险业务发展的突破，在积极争取政府相关部门支持的同时，必须着重解决目前商业健康险经营者产品供给能力和风险管控能力低的问题。切实提升这两个能力，这就需要采取有效措施，加强医疗市场数据的积累。也就是说，只有通过搭建相关信息平台，允许商业健康险公司进入到医疗诊治过程的前端，提高卫生领域信息的公开化、透明化，实现相关信息共享，才能彻底解决由于数据缺失导致的商业健康险发展的基础薄弱、精算基础缺乏的问题。商业健康险公司从而拥有必要的话语权，掌握第一手的资料，在实现商业健康险风险管控能力提高的同时，实现卫生领域公共管理水平的提高。

首先，搭建信息平台可以有效提升供给能力。经验数据缺乏一直是困扰行业的老问题，由于没有科学的信息系统，保险行业与医疗卫生行业、社保机构之间没有建立有效的数据共享机制，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续，无法集中、归类、分析，无法为产品研发提供有力的精算支持。通过信息平台的搭建，可以满足健康险的区域性特征，以省为区域积累发病率、费用损失率等数据资料，细分市场、细分客户，为产品研发提供必要的数据资料。因此，搭建保险行业与医院、社保机构之间的平台迫在眉睫。

其次，搭建信息平台可以增强风险管控能力。我国医疗资源相对稀缺，保险公司与病源充足的医院的谈判能力非常有限，医、保双方很难建立起足以影响医院医疗行为和医药费用的深层次合作机制，难以介入医疗服务过程。长期以来，保险公司大多依靠被保险人提供的医疗单据进行理赔，没有形成“风险共担、利益共享”的有效机制，要控制承保人的道德风险以及医疗机构的道德风险更是难上加难。而目前的社保制度的运行机制，包括城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，由于卫生部门和社保部门的人员构成、业务性质、管理方式的特殊性，很难有效解决“看病难、看病贵”的问题。因此，商业保险公司依托健康险信息平台的建立，参与到客户就医的全过程，通过加强与医疗机构的合作，强化对医疗行为的监控和干预，防止和减少过度医疗行为，对客户医疗费用支出合理性进行全面细致的专业审核，有效控制健康险风险。

最后，搭建信息平台可以提高健康险行业专业化水平。业内普遍认为，商业健康险公司在产品开发、精算和风险管理、核保核赔、信息管理系统，服务人员等方面具有很强的专业优势，但当前商业健康险领域专业化程度还不尽如人意，这个问题也可以通过信息平台的建设加以解决。通过搭建健康险信息平台，制定顺畅、高效的业务流程，简化费用审核及报销程序，如通过选择定点医院、异地和双向转诊、全国性合作医疗服务网络、即时结算系统、诊疗绿色通道等服务，方便看病就医，便捷费用结算，从而为客户提供更全面、方便、快捷的医疗服务，在建立由保险公司与院方结账的结算方式基础上，将来可逐步实现商业健康保险与基本医疗保险的同步即时结算，进一步提高服务效率和水平。

综上，考虑到健康险信息平台建设在保险业发挥社会管理功能，实现商业健康险发展突破的过程中有着至关重要的作用，而且疾病发生率和平均诊疗费用等具有明显的区域性特点，建议保险监管部门引导保险行业协会在辖区内建立商业健康险信息平台，尽快突破商业健康险发展的瓶颈，实现健康险的持续快速发展，为满足人民群众日益多样化、多层次的健康保障需求作出行业应有的贡献。