投重疾险因手术名称一字之差遭拒赔

太仓市的金女士买了一份人寿保险，保险合同上规定的保险责任之一是主动脉手术，后来金女士得了重病，实施了主动脉瓣置换手术，这两种病虽然名称只相差一字，但按照医学上的专业理解是二种性质不同的重大疾病。金女士因此与保险公司产生纠纷，双方还对簿公堂，法院审理后认为，金女士在保险公司没有向其明确说明“主动脉手术”的概念的情况下，作出“主动脉瓣包含在主动脉中，主动脉瓣置换属主动脉手术范围”的理解当属合理，判决保险公司全额给付金女士保险理赔款。

保险理赔遭拒引发诉讼

2000年3月30日，金女士与某人寿保险公司签订康宁终身保险合同，保障项目为重大疾病身故、身体高度残疾，基本保险金额为1万元，保险期间为终身。保险条款第二十三条释义：重大疾病是指下列疾病或手术之一，其中第十项为主动脉手术，主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。合同对其他事项也作了约定。除在保险合同中对主动脉手术进行定义外，双方之间对此没有其他的相关约定。

2008年5月，金女士先后在太仓市中医院、上海市胸科医院就诊，并在上海市胸科医院进行了二尖瓣成形和主动脉瓣置换手术，治疗费用94282.37元。出院后，金女士向某人寿保险公司申请理赔，而某人寿保险公司认为，上述手术不属合同约定的理赔范围，因此拒赔。金女士向太仓市人民法院提起诉讼认为，她的上述疾病属保险合同约定的重大疾病且在保险期限内，依合同约定某人寿保险公司应支付保险金2万元。

“行规”定义两手术不同

庭审中，双方对金女士所患疾病及施行的手术属于重大疾病没有争议，争议的焦点在于金女士施行的主动脉瓣置换是否属于合同约定的主动脉手术范围。

金女士认为，行主动脉瓣置换须切开主动脉，且主动脉瓣包含在主动脉之中，因此应认为主动脉瓣置换属于主动脉手术范围。

某人寿保险公司则认为，康宁终身保险保险责任之一是主动脉手术，而金女士实施的是心脏人造瓣膜置换（主动脉瓣置换）术，这是两种不同性质的重大疾病。中国保监会指定中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用范围》对这两种手术分别定义如下：心脏瓣膜手术，指为了治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管或成形术不在保障范围。因此，主动脉瓣手术属于心脏瓣膜手术，与主动脉手术是两种不同的手术，金女士施行的主动脉瓣置换不属于保险合同中约定承保的主动脉手术范围。

保险公司败诉

《重大疾病使用范围》的确将两种手术明确分开了，但是法院却查明，某人寿保险公司答辩中所称的系2007年颁布，而金女士参保是在2000年，该《使用范围》的规定能具有法律效力吗？

太仓法院审理后认为，双方签订的保险合同合法有效。保险合同签订于2000年3月，本案争议判定的依据应当是依双方当时签订合同中有关主动脉手术的约定，而非依据2007年发布的《重大疾病使用范围》中的有关定义。保险合同中的主动脉手术释义中的“主动脉瘤”，依其名称可认知其所属位置，而“主动脉瓣”与“主动脉瘤”二者词语的字面结构相同，现金女士认为主动脉瓣包含在主动脉之中，依通常情形该理解也应能成立。即便金女士的理解与医学上的专业理解存有差异，但某人寿保险公司未提供证据证明在合同签订时已按医学上的专业理解向金女士就该定义作过明确的说明。因此，依照相关法律规定，判决被告某人寿保险公司给付原告金女士保险理赔款2万元。

二审法院维持原判

太仓法院宣判后，某人寿保险公司不服，向苏州中院提起上诉，请求撤销原判，改判驳回金女士的诉讼请求。其上诉的主要理由为：一审判决认为主动脉瓣与主动脉瘤二者字面结构相同，金女士认为主动脉瓣包含在主动脉之中，按通常理解也能成立。该种认识混淆医学名称，扩大保险责任；一审判决适用《中华人民共和国保险法》第三十一条规定不当，本案合同中约定的“主动脉手术”属专业术语，对保险合同文字有专业理解的，应按专业理解进行解释。

苏州中院审理后认为：根据我国保险法规定，保险人对保险合同中的免责条款有说明义务，未明确说明的，保险人不得免责。保险合同多为格式条款，保险人有义务就合同中所有关于免除或限制保险人责任范围的条款的概念、内容及法律后果对投保人作出说明，而不仅限于保险合同中明示的“责任免除”条款。故本案保险合同所附条款关于“重大疾病”的解释均为对保险人责任的限制，属免责条款，某人寿保险公司应就上述责任免除条款的含义在签订合同时向投保人金女士做出明确说明。金女士在某人寿保险公司没有向其明确说明“主动脉手术”概念的情况下，作出“主动脉瓣包含在主动脉中，主动脉瓣置换属主动脉手术范围”的理解当属合理。遂依法判决驳回上诉，维持原判。