学生旧病复发难理赔

12岁的小学生小尹在学校体操训练中不慎损伤脊椎而4度住院治疗,因为已在太平洋保险公司投保,前3次住院,她顺利地获得了相应的赔偿.到了第二学年,因学校转而与平安保险公司合作,不明就里的小尹也就转保到这家公司.不料,当小尹因旧病复发再度住院治疗时,她遭遇了理赔难题.

三次治疗获理赔

据小尹的外婆李女士介绍,2003年,小尹就读于南宁市明秀二区小学6年级.

当年12月底,小尹参加了以班级为单位的集体体操训练,可能是动作过大,12月31日早上起床时,她感到腰、背部不舒服.当天,她在学校做早操,做到一个弯腰的动作时,小尹感到一阵剧烈的疼痛,接着就两腿麻木,倒在了地上.

在该医院住院治疗了17天,小尹被初步诊断为:胸椎挫伤,脊髓休克.出院时,医生叮嘱她最近两年内要注意休息,避免剧烈运动,如有不适随时复诊.

从2003年12月至2004年4月底,这一学年中小尹因脊椎损伤,在医院一共住院治疗过3次,花费了大约1．5万元的治疗费用.因为小尹患病前已在太平洋保险公司投保,她顺利获得了相应的赔偿.

换个公司理赔难

六年级结束后,本该升初中的小尹考虑到身体情况,依然留在了明秀二区小学上六年级.开学报名回家后,小尹的姨妈梁女士查看了她的保险卡,才发现已经换成了平安保险公司.“当时想着太平洋公司既然能对小尹的疾病作出理赔,平安公司应该也会赔,我们就没太在意.”梁女士说.

不幸的是,开学才几天,小尹的病情就复发了.2004年9月5日,她再次因为背部疼痛、双脚乏力而住进了医院.治疗了13天,她花去了1400余元.出院后,小尹按惯例将发票交给学校老师,代为索赔.“不料我们一直等到今年4月,也没等到结果”小尹的姨妈梁女士于是致电平安公司询问.该公司理赔部工作人员却说早在今年2月,他们已经作出了不予赔付的结论.

小尹的家人与平安保险公司多次交涉后,对这个结果仍然不能接受.他们认为,小尹是在做体操时意外受伤的,由于客观原因不能一次性治愈,在反复治疗的过程中,即使换了保险公司,也应得到赔偿.同时,他们对学校在不通知学生的情况下就转换保险公司的做法也表示质疑.

不赔理由有两条

9月9日上午,记者来到平安保险公司广西分公司采访,该公司团险业务管理部的侯经理,介绍了他们作出拒赔结论的两条理由.

按照该公司2004年版《平安附加学生幼儿园医疗保险条款》第二条规定:“投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时,自本附加合同生效日起,被保险人患疾病住院治疗的,等待期30天”;“被保险人在等待期内或本附加合同生效前发生且延续的住院治疗,本公司不承担给付保险金的责任.”小尹投保到该公司是在2004年9月1日,而她是在9月5日住院治疗的,仍属于等待期中,这是该公司不予赔付的第一个原因.

另外,根据该保险的“注意事项”:“保单上一年度已给付的残疾或未痊愈的同一疾病,在下一个保单年度予以责任免除.”就是说,小尹在该公司投保只是一年的短期险,对于该公司而言,小尹的疾病是在太平洋公司投保时引起的,对于该公司而言,属于未痊愈的同一疾病,因此按照条款,他们没有赔偿责任.

“其实这本保险卡我们是发放到每个学生手上的,只要家长细看就会明白.”侯经理说,很多学生和家长在办理保险时,只是交钱领卡了事,并不看保险卡的条款,其实保险公司的赔付是有范围的,她建议市民购买保险时注意阅读相关条款,根据自己的情况来合理投保.

学生保险谁作主?

9月9日下午,明秀二区小学负责财务的刘老师在电话中告诉记者,学生保险是自愿参与,学校只是宣传,并没有统一收费代办.2004年9月开学时,是平安保险公司的两个业务员坐在学校大门口,学生注册完后,自愿去交钱参保的,因此小尹的转保,学校并不负直接责任.不过,为了维护学生的利益,目前他们正在积极联系小尹及两个保险公司的业务员,希望促成三方坐下来协商,以明确责任.

该校梁校长也表示,他们在本学年暂时还没有选定合作的保险公司.经过这一次的经历后,他们将在最近召开一次家长会,邀请保险公司的业务员在会上向家长们现场讲解相关保险条款,并征求家长的意见,避免类似事件再次发生.