行业观察：全民医保背景下的零售药店发展前景

全民医保这个目标正在离我们越来越近，现在我国有三大医疗保险制度：一个是上世纪90年代末期启动的职工医保，目标人群是城镇就业人口。截至2008年底，职工医保已经覆盖了2.3亿人口；第二是2007年下半年启动的城镇居民医保，其目标人群是城镇非就业人员，2008年底已经覆盖了1.17亿人口；第三是2003年底启动的新农合，它的目标人群是农业人口，已经覆盖了8.14亿人口，其中包括一部分小城镇的居民。统计数据显示，2008年这三大保险基金的支出情况是：职工医保支出是2000多亿元；居民医保因为刚启动，覆盖人群还较狭窄，2008年支出60多亿元；新农合现在没有全国的统计数据，据估算大概不到500亿元。从这组数据可以看出2008年三大医保基金支出占全国医疗总费用的25%以上，这也就意味着公立医疗保险制度已经成为医疗服务市场最重要的购买方。2000~2008年，医保基金支出速度非常快，这主要得力于新农合和居民医保的相继启动，以及职工医保覆盖面的扩张。

　　医保基金补助成卫生财政支出主要方向

　　根据新医改方案的规划，在今后3年大概有四大措施促进医保基金的进一步扩张：第一大措施是到2011年三大医疗保险制度的覆盖面都将达到90%以上，这意味着从覆盖面来说我们很快就能够达到全民医保；第二大措施是3年内新农合居民的财政补助从人均80元提高到人均120元，这个主要是中西部地区至少要达到的目标；第三大措施是医保最高支付限额从现在年收入的4倍提高到6倍，也就是要提高50%；第四大措施是控制医保资金的结余，现在三大保险制度的基金结余都比较高。这就意味着保险资金支付不足，保民待遇的提高比较滞后。

　　医疗保险制度的完善意味着会有巨额医保资金流入医疗服务市场，这些资金相当一部分是政府投入。目前，在职工医保方面单位和个人的基金支付构成是3:1。也就是我们经常说的6+2，单位支付职工工资总额的6%，个人支付2%。据估计，政府为其雇员的医保支出大概是400亿元。新农合政府和个人的支付比例大概是2:1，按这个比例，2009年政府补助约为400亿元。城镇居民医保入户调查数据显示，2008年政府和个人支付比例是1:1，按这个比例2009年政府补贴大约为100亿元。这三块加起来，政府补贴已达到900亿元。政府近两年的卫生财政支出大概是2000亿元，其中900亿元支付给三大医保资金，这说明医保基金补助已成为卫生财政支出的重要方向。

　　无论是公立医疗机构、私立医疗机构还是社会药店，只要成为医保的定点医疗机构，给保民提供服务就能得到医保基金补助。医保基金中有一部分是财政支出，得到了医保的资金就意味着得到了财政补助，这体现了公共财政下的政府购买原则。

　　随着医疗保险制度的扩张，老百姓对医疗服务和药品的需求会有一个跳跃式增长。2007年底，我们在四川做了一个访谈，结果发现当地乡镇医院的住院量比之前提高了30%，村卫生室的门诊量也比之前提高了30%。这两个数据增长的原因很多，其中最重要的一个原因是新农合制度的建立和发展。

　　社会药品零售市场现状

　　在此次新医改方案中，全民医保是四大支柱之一。全民医保框架越来越清晰，已经有了近期的时间表，这个制度框架必然会对零售药品市场带来影响。

　　近3年，零售药店增长数量平均是7%左右。从多个统筹地区个人账户的资金流向来看，有相当一部分个人账户的资金流向了零售药店，并且流向零售药店的个人账户资金远远超过了流向基层医疗机构的金额。这说明，在药品零售市场，零售药店凭借灵活的经营方式，在与基层医疗机构的竞争中处于优势地位。

　　但是，总的来说，二级以上医疗机构占据了药品零售市场的绝对优势。相关数据显示，80%以上的药品是通过医院销售到消费者手中。并且，有报告指出，公立医疗机构的药品价格比社会药店高出30%。2007年，南京、武汉等城市进行了医院药房托管的竞标，当时媒体披露，托管数高达药房销售额的30%以上。这些数据都说明了药品市场实际上还是严格受到医疗机构的垄断。

　　医保政策对零售药店发展的挑战

　　现在，医保政策正在完善中，随着全民医保的发展，医保政策也越来越趋向于精细化管理。医保有3个很重要的政策：第一是医保的定点药店政策；第二个是门诊统筹政策，它也是在新医改中提出的，目前该政策正在酝酿中；第三个是药品价格谈判机制，这个政策可能会在近期实行。

　　消费者如果要在定点药店购买处方药，将是一个复杂的过程。首先病人要拿到定点医疗机构医生开具的处方，然后拿着这个处方到药店买药。医保中心得到定点医疗机构的处方信息，把资金支付给药店。在这个过程中有一个非常关键的环节是病人要得到定点医疗机构的处方。现实情况是很多医疗机构现在施行的是电子处方，病人根本拿不到纸质处方，这样他们就无法到药店购买医保药品。还有一个问题是有的医疗机构医生开具处方时写的是药品商品名，他们专门开自己医院内有的药，这种不开药品通用名的做法导致同种药品无法替代。因此，在处方药市场中，零售药店受到非常大的制约。

　　第二个政策是门诊统筹下的预付制。现在正在酝酿的门诊统筹政策在支付方式上可能会实行预付制。它主要包含两层意思：第一是逐渐淡化个人账户，由统筹基金支付费用；第二是按人头支付，具体方式是在基层医疗机构实行定点医疗，比如说每个参保人可以就近选择两家定点医疗机构，医保机构按注册人头给定点医疗机构支付，如每人每年按30元或50元。在这种支付方式下，零售药店怎么争取基层医疗用药市场成为一个关键问题。原来在病人自由选择的情况下，病人可能会选择去药店买药。如果按定点支付，病人在选择了定点医疗机构后，就不会再到零售药店购药。因此，门诊统筹下的预付制会使零售药店在整个市场空间受到很大的挤压。

　　第三个政策是药品价格谈判机制。新医改方案指出：“探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应方的谈判机制，发挥供应方对医疗服务和药品资源的制约作用。”在谈判机制中，医保机构和药品供应商是谈判主体，绕过了零售药店，也就是说零售药店在这个市场中的议价权利将会被削弱。不过，在现阶段谈判中，谈判的药品是高价的处方药品，因此对零售药店的影响不会很大。如果未来谈判的药品扩大，将仿制药也纳入其中，那么药品销售的利润肯定会变薄。此时如果药品零售业想继续发展，只能越来越依赖于规模经济，也可以说是薄利多销。