2016珠海医保新政策：起付线、支付限额、报销待遇等调整

6月13日讯：住院治疗能报销9成，以后不再是城镇职工独有的待遇了。7月1日起，我市一般城乡居民、甚至被征地农民选择三级医院住院治疗都可报销9成。昨天，市人社局联同市财政局、市卫计局就《珠海市基本医疗保险办法》（后简称《办法》）召开新闻发布会。7月1日起，《办法》正式实施，我市医保将迎来6大变化，从医保制度框架、参保模式、缴费额度、住院待遇、门诊病种待遇到生育补贴待遇都有重大调整。《办法》的落地，意味着2016年我市政府首件民生实事正式兑现。据悉，我市为实现这一“均等”，将投入2.8亿元。

1、制度框架

从“四支柱两平台”到“一制两档”整合解决社保碎片化

据了解，我市于1996年被确定为国家第二批医保改革试点城市，20年来逐步建立了包括城镇职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、普通门诊制度、补充医疗保险制度在内的“四支柱两平台”的医疗保险政策体系，虽然全面覆盖所有人群，但存在碎片化严重、保险制度过于复杂等问题。

《办法》最大的改变在于，成功将各类群体的医疗保险政策整合在一个制度框架内，实行“一制两档”。一档为统账结合档，二档为单建统筹档，两档之间除医疗保险个人账户外，统筹基金支付的待遇基本一致。

2、参保模式

灵活就业人员参保模式多样化可选择单建统筹参保

以往，灵活就业人员要参保必须参照本市户籍职工参加职工医疗保险，按“统账结合”（即8%）模式缴费，所筹资金一部分划入医疗保险个人账户。因筹资高，且医疗保险个人账户来源自身缴费，共济性差，灵活就业人员参加积极性不高。

针对该问题，新《办法》让灵活就业人员有了选择权，可以继续按按“统账结合”（8%）缴，也可按“单建统筹”模式（即2%）参保，不建立医疗保险个人账户。按照测算，调整后灵活就业人员按2%缴费每月缴费减少约188元，年减少约2258元。

3、缴费额度

被征地农民每月需多缴160元相对可享受待遇翻倍

《办法》整合后，城乡居民参保每年缴费统一为360元。原经济困难的农民和被征地农民的医疗保险缴费标准由每人每年200元统一至每人每年360元。据市人社局副局长程智涛解释，虽然看上去农民每个月缴费额度多了，但相对应可享受的待遇却翻了一倍多。

据市财政局相关负责人透露，市财政对学生和未成年人、城乡居民的医疗保险补贴标准也将从每年400元提高至480元。另外对享受低保、五保、低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人等困难群体，个人缴费全部由市区两级财政负担。提标后，财政对城乡居民医保投入将增加1亿元。

4、住院待遇

起付线、支付限额、报销待遇等迎来五方面变化调整

首先是起付线有变。调整后，一级和二级医院起付线不变，将三级医院起付线调整为1000元，其中学生和未成年人的起付线按成年人标准的50%设定。

其次，年度最高支付限额也有变。将所有参保人的基本医疗保险年度最高支付限额统一为“6个月以内，2万元；6个月至1年的，8万元；1年以上的，30万元”。此外，我市补充医疗保险政策也已作同步调整，加上补充医疗保险待遇，所有参保人的年度最高支付限额达62万元。

此外，此次办法最大的亮点在于实现了职工和城乡居民住院报销待遇均等，住院支付比例达到90%以上。受益最大的是一般居民和农民。据程智涛透露，以住院核准医疗费用10000元为例，原经济困难的农民和被征地农民可报销4650元，同等条件下，新办法可报销8100元，较原办法增加3450元，增幅74%。

另外，一次性贵重材料费也有调整，将一次性贵重材料界定的标准提高至2000元，单次单价2000元以上材料费由个人先自费10%，剩余部分纳入住院核准医疗费用按70%比例支付。

未按规定市外就医的支付比例也有变化，参保人住院的统一为60%，高额门诊病种的比例为50%，比例均得到提高。

5、门诊病种待遇

门诊病重支付比例得到统一

最值得关注的是，统一了职工、学生和未成年人、城乡居民的门诊病种支付比例，中额费用病种60%，高额费用病种80%，其中基本医疗保险一档退休人员85%。

6、生育补贴待遇

灵活就业人员可享生育补贴

以往灵活就业人员不能参加生育保险及享受生育补贴。调整后，灵活就业人员未享有生育保障的，可享受由基本医疗保险基金支付的生育补贴待遇；待遇标准由600元提高至1000元。

解读

提高社保待遇利于分级诊疗

对该《办法》，市计卫局相关负责人评价称，该新制度突破性地完成了整合，很好地解决了我市社保制度碎片化严重的问题。同时，进一步提高了全市市民的社保待遇，实现了均等化。更值得肯定的是，新制度还在分级诊疗上做好了引导的伏笔，有利于我市更好地做好分级诊疗。

提醒

参保人本月内需存足钱扣费

市人社局副局长程智涛提醒市民，2016年度城乡居民、学生和未成年人医疗保险费征缴从7月1日开始，参保人需在7月1日前将费用存入其缴费的银行账户，以便扣缴。另外，原经济困难的农民和被征地农民的医疗保险缴费标准有变，参保农民需注意该变化。

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