工伤遭拒赔引争议

案情简介

2008年11月某企业向保险公司投保团体意外伤害保险。保险期内，该企业员工高某在工地干活时不慎从高处摔下，造成七级伤残，经生效判决确定并经人民法院强制执行，企业应赔偿高某14万元，承担诉讼费3000元。诉讼案之外，企业已承担了高某的医疗费15000元。现企业向保险公司申请就此部分费用进行理赔。保险公司以企业不是被保险人，拒绝赔偿，从而引发争议。

律师点评

按照《民法通则》及其司法解释、《工伤保险条例》等法律法规，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。因此工伤事故的发生一直是企业用工的主要风险之一，事故除了给伤者本人造成了巨大的痛苦，也给企业带来了直接和间接的经济损失。一方面国家强制企业为员工购买工伤保险以保障员工利益最低限度的救济及企业经济损失的分摊，另一方面风险意识较强的企业也会选择购买商业保险来进一步化解企业风险。但企业管理是必须考虑成本效益的，企业如何才能在控制成本的前提下化解用工风险呢？

一、企业必须为员工购买社会工伤保险。

首先笔者认为企业必须为员工购买社会工伤保险，根据工伤保险条例规定，中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户均应参加工伤保险。如果企业没有购买工伤保险，本由社会保险基金承担的费用转由企业支付，而企业还有可能遭受行政处罚。其实工伤保险本身可以帮助企业转嫁部分赔偿责任，企业不能也不应该拒绝为员工购买此类保险。

二、企业应选择参加商业保险。

社会工伤保险是企业化解用工风险的最低限度。因为根据《工伤保险条例》规定，部分赔偿责任特别是评残为五级以上的，雇主还需承担大部分的赔偿责任，如一次性工伤医疗补助金，一次性伤残就业补助金等。因此工伤保险并不能完全转嫁雇主责任。另外有一些企业雇佣了一部分达到了退休年龄的员工，此类员工目前不属于工伤保险参保范畴，企业也只能选择参加其它的商业保险如雇主责任险或意外伤害险来规避企业所承担的风险。

三、认清雇主责任险与意外伤害险的区别。

雇主责任险和意外伤害险看似相似，实则又存在着本质的区别：

构成雇主责任险的前提是雇佣关系；人身意外伤害险并不局限于这种雇佣关系，只要投保人认为与被保险人之间有利害关系就可以为他投保，相反如果某雇员的名字不在保险名单中，该雇员也不是被保险人。

雇主责任险属于责任保险，其保险标的是雇主赔偿责任，如果由同类保险或其他原因免除了雇主的部分赔偿责任，保险人按照比例进行赔偿；而人身意外伤害险的保险标的是被保险人的生命或身体，与他人责任无关。

雇主责任险只保障雇员在受雇并且在执行任务期间所受伤害，包括与业务有关的职业性疾病伤害；而人身意外伤害险只要在保单有效期内，除合同规定的除外责任的情形，无论被保险人是否在受雇期间还是执行任务期间，被保险人由于意外事故受到伤害都能得到保险人的赔偿，但职业病一般是不予承保也不予赔偿的。

雇主责任险的受益人是雇主，但如果雇主为雇员购买了人身意外伤害险，受益人一般是的被保险人即雇员自己，保险金一般由雇员自己享受，在雇佣关系中发生的人身意外伤害，保险人向雇员赔付后，并不能免除雇主的赔偿责任，如果雇员按照法律的规定继续向雇主或其他肇事者提出人身伤害赔偿请求，请求事故赔偿金，雇主或其他肇事者履行赔偿义务的，保险赔偿金不在事故赔偿金中扣除。

综上，对于前文所引案例，由于企业给员工购买的是团体人身意外伤害险，保险合同的受益人应当是该员工而不是该企业，即企业应承担的赔偿责任不能转嫁给保险公司。但如果企业为员工购买了工伤保险，那么社会保险基金会可以分摊部分赔偿费用，如果企业还购买了雇主责任险，还可以可以根据保险合同约定部分或者完全抵偿风险。

工伤保险，又称职业伤害保险。是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

雇主责任险，是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，被保险人根据《中华人民共和国劳动法》及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。

团体人身意外伤害保险，是以机关、团体、企事业单位在职的、身体健康能正常工作或正常劳动的职工为保险对象，单位为投保人的意外伤害保险。

建议：建立多层次保险机制

《保险中介》杂志建议高风险企业可以充分利用雇主责任险自由约定赔付限额的优势，选择无免赔额的承保前提，一旦出险，企业可以不必承担任何经济责任。而人身意外险则更像是企业给与员工的一种福利，如果企业有多余的预算，也可以根据企业特点建立以工伤社会保险为基础，以雇主责任险为补充，以意外伤害险为员工福利的多层次保险机制。