县级公立医院改革重任 两年内实现总额预付

8月15日~17日中国医院论坛上，国家卫生计生委体改司司长梁万年表示，全国近2000个县及县以上的医疗机构开展了以取消以药补医机制为关键环节的综合改革。到2015年，所有县级公立医院的综合改革将全面推开。

2012年，国务院办公厅下发《关于县级公立医院综合改革的意见》，确定在311个县开展试点工作，进行从取消以药补医作为切入，到补偿价格、人事、管理、制度、考评等一系列改革。随着改革的深入，除了国家确定的311个县以外，有些省份所有的县级公立医院都取消了以药补医，有的则在试点县之外扩大了范围。

“未来几年内公立医院改革最重要的任务是推进县级公立医院改革。国务院医改办正组织力量对第一批311个县级医院改革情况进行评估，为未来改革形成基本共识。”梁万年表示。

国家计生委组建以来，专门设立了体制改革司，同时国务院医改办也从原来的国家发改委整体移至国家卫生计生委。而公立医改办工作在卫生计生委由体制改革司具体承担。

梁万年介绍，县级公立医院改革有几个核心任务：包括保证公益性;人事制度改革;改革和完善县级医疗机构的药品、耗材的采购机制，借鉴基本药物制度的招标采购的方法和理念;推进支付制度的改革;取消以药养医。其中，取消以药养医是县级医院改革的核心。

“公立医院改革还有很多深层次问题。随着改革的进一步推动，很多利益格局将重新调整。这块硬骨头是一定要啃的。”梁万年说。

中国医保支付方式起源于过去的公费医疗、劳保医疗，但那时的项目付费制度显然已经不太适宜当前13亿人口的基本医疗保障了。

“到2015年，医改的重点是基本医保，核心点除了稳固保障水平和保障力以外，还要努力提高政策范围内的报销比例，缩小实际报销比例和政策范围内报销比例的差距。这里有一个很重要的问题，就是要控制医保政策范围外的一些费用和服务项目，同时强化医疗保险对医院、医疗机构和医务人员的行为监控，通过信息化等手段，把医保的监管作用从医院逐渐延伸到对医务人员的约束和激励。”梁万年表示。

目前很多试点城市和地区已经陆续开展了支付方式改革，总的趋势是医保的支付从后付，即从传统的按效率付费，逐步走向预付，按病种、床日、人头等一系列付费方式，同时开展大病保障工作。例如江苏省镇江市和江西省九江市开始探索直接结帐和服务单位付费的试点。

“总体来说是综合性的付费探索，但是全世界没有一个地方是没有按项目付费的。” 姚宏称，全世界按项目付费仍然占到总付费额的65%以上，美国仍有70%的医疗费用按项目结算。因此，把项目付费完全砍掉是不可能的，按项目付费永远是基础。他对在座的各医院院长表示，付费制度改革不是万能的，不能靠付费制度改革去解决项目收费不合理的问题。

姚宏认为，实施支付制度改革，首先要建立一个谈判机制和协议管理;其次要有精确的预算管理，实现直接结算，如果都搞报销制就谈不上支付制度改革。目前所有地区已实现了直接结算，直接结算的医疗费用占到住院病人总医疗费用的87%。

他透露，目前人保部与卫生部、财政部共同提出了一个总的付费方式改革方案，方案包括一个基础、两个机制、三个结合，实现在基金预算下的总额控制，形成风险谈判机制，然后进行付费方式的计酬。目标是两年左右全面实现总额控制。

“我们提出，付费措施要和医疗机构利益相关联，超额要公担，要明确医疗质量控制标准，要建立一个透明公开的谈判程序，各地在两年内不得和医院私下进行谈判。”姚宏表示，希望在这些政策的推动下，能让百姓看病难看病贵的难题解决。