珠海医保二次报销新规 参保人全部享补充医保

6月2日讯：重大疾病，由于治疗费用高，加上治疗中自费药品和自费服务项目不少，即使有基本医疗保险个人支付的费用仍然是不小的数目，因此在各地大病致贫的现象屡有发生。三年前，珠海全国首创个人不另掏一分钱的情况下全民实现补充医保，并把自费药品和自费服务项目纳入报销范围，通过“二次报销”大大减轻患者的经济负担。今年7月1日起，“二次报销”再进一步，实现普通城乡居民与单位职工起报销待遇统一。

作为全国首个全民实现医保“二次报销”的城市，实施效果如何？“二次报销”对病人、对医疗机构带来了哪些影响？个人不多缴一分钱待遇却大幅提高，医保基金能否保证收支平衡？广州日报记者对此展开调查。

158万参保人

全部享补充医保

2013年1月，珠海市在全国率先通过实施补充医疗保险制度，将全市158万基本医疗保险参保人全部纳入保障范围，所需资金从基本医疗保险统筹基金中支付，参保人个人不用多缴一分钱，即可享受补充医疗保险待遇，并实现了基本医疗保险与补充医疗保险“一站式”即时联网结算，极大方便了参保人医药费报销。

根据政策，补充医保利用基本医疗保险结余基金，补充医疗保险所需资金在启动初期从基本医疗保险统筹基金中安排，在珠海参保的无论是本地人还是外来工，参保人无须另缴费用。

昨日，记者从珠海市人力资源与社会保障局了解到，截至今年5月中旬，珠海全市已累计9899人享受补充医保二次报销待遇，补充医疗保险资金支付约1.2亿元，其中有参保病人累计享受补充医疗保险待遇最高达52.8万元。

根据原来的社会医疗保险办法，职工医保、居民医保政策范围内住院费用平均支付比例分别为90%、75%，珠海通过“二次报销”后，单位职工实际报销比例最高达94.8%，普通居民实际报销比例最高达81%。

今年7月1日后，通过调整“二次报销”标准，城乡居民二次报销范围进一步扩大，与职工起付标准、报销比例趋于一致，将很大程度上解决患重特大疾病参保人的医疗费用负担。

二次报销制度令病人医生均获益

病人：人均受益金额约1.2万元

珠海市人力资源与社会保障局副局长程智涛介绍，据统计，重大疾病患者由于费用较高，且使用基本医疗保险目录外药品和医疗服务项目较多，因此其个人负担比例高于全体参保人平均水平约10个百分点。珠海补充医疗保险补偿后，大病患者的报销比例整体提高了14个百分点，最终大病患者的报销比例高于全体参保人平均水平约4个百分点，人均受益金额约1.2万元，有效减少了“因病致贫”现象出现。

医生:治大病不再“保守”

据记者调查，在补充医疗保险实施前，由于新技术新材料新药品费用高，经济困难群众承担不起，医生在选择治疗方式难免有顾虑，尤其一些费用较高的自费药品，医生不敢用。但自从有了补充医疗保险后，医生可为患者选择适当先进的自费药。据中山大学附属第五医院肛肠科刘主任介绍，在治疗直肠癌时，如采用先进的双吻合技术，个人需负担万元以上。补充医保政策出台前，医生通常为患者采用传统的结肠造瘘方式，患者生存质量低。自从有了补充医保，治疗费用报销比例进一步提高，尤其是自费药品项目纳入报销范围，医生敢于为患者选择双吻合技术，大大改善了患者的生存质量，医疗机构的服务水平显着提升。

对话：

二次报销不是“寅吃卯粮”

广州日报记者：“二次报销”，基金兜底，个人保费不另掏一分钱，福利多了缴费不变，会不会寅吃卯粮，造成基金“空转”？

程智涛：珠海在全民实现补充医保前是经过反复测算的，三年来的实践证明，增加补充医保支出不会影响医保基金收支平衡。即使今年7月起再次提高部分人的报销待遇，仍会保证收支平衡。预计今年基金总收入约为33.4亿元，预计2016年总基金支出31亿元，结余2亿多元，结余率为7%。

广州日报记者：通过三年实践，如何评价补充医保的作用？

程智涛：去年年底，人力资源社会保障部社会保障研究所对珠海的补充医疗保险制度实施情况进行第三方评估认为，“珠海市补充医疗保险待遇向重大疾病患者倾斜，兼顾外来工和城乡居民的利益，医疗负担的公平性大幅提高，高费用段患者的个人负担明显降低，大病患者的生存质量明显改善”。

“减负”实例

张女士，2008年1月起参加珠海市城乡居民基本医疗保险，目前个人年缴费360元。

2013年至2016年因心肺脑复苏术后在珠海住院5次，纳入住院累计实际医疗费用约104.6万元。

基本医疗保险已累计支付38.2万元。

在珠海的补充医保政策下，张女士通过二次报销累计将个人自付部分再次报销了32.6万元。

今年7月以后，由于城乡居民医保待遇与城镇职工一致，部分费用可以再报销一部分，负担将再一步降低。

珠海补充医疗保险保障项目（7月1日起新标准）：

自付部分补偿：参保人参保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付1万元以上的，再次报销70%。

高额医疗费用补偿：参保人参保年度内累计住院核准医疗费用在30万元以上、50万元以内（含50万元）的部分，再次报销支付70%。

自费项目补偿：参保人因患特定重大疾病社保年度内使用治疗性自费项目累计3万元以上，15万元以内的部分，支付70%。

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