保险理赔中的问题

买房、买车、买保险，被称为现代生活新三大件，尤其是随着社会保障制度的改革，越来越多的人开始选择商业性医疗保险以免除自己的后顾之忧。那么购买了医疗保险，是否真能“雪中送炭”、获得及时理赔呢？记者近日就随同一位客户亲历了整个保险理赔过程，值得欣慰的是，客户在递交理赔资料不久就获得了1158元的理赔金，忧虑的是，在理赔过程中也遇到不少问题。

问题一：定点医院名单咋不明示？

李女士为孩子办理了一份医疗保险，今年春节前孩子在儿童医院被诊断患上肺炎，需要住院治疗。李女士急忙拨打电话咨询，保险公司却告诉她只有定点医院才能报销，儿童医院今年已经不是定点医院了。李女士非常不解，四年前保险员明确告诉她，定点医院有儿童医院所以才决定购买，现在儿童医院被取消了，怎么从来没有人通知过她？因担心耽误治疗，李女士只好又折腾了一遍，带着孩子前往省医院办理了入院手续。

提示目前我市各保险公司都要求必须在定点医院才可报销，定点医院名单还会年年调整。而且医院范围较小，一家保险公司西安地区定点医院只有交大一院、交大二附院、西京医院等11所。名单调整后，客户也往往得不到保险公司的主动提示。所以顾客需要理赔时，一定要首先拨打保险公司客服热线进行咨询，以免因入住了非定点医院而得不到理赔。

问题二：报销清单为何不主动提供？

李女士孩子住院期间共花费1600多元，2月13日李女士携带病历、身份证、费用清单等前往保险公司递交，接待人员告诉她，能报多少金额他也不清楚，公司有专业人士会进行核查确定，十天左右保险金会直接转到存折上。22日李女士前往银行查询，发现保险公司已将1158元转到了存折上，但是这1158元是怎么计算出来的，什么能报、什么不能报，报销标准是多少她根本不知情。虽然业务员告诉她可自行前往公司要求打印一份清单，但是想想即使有清单，什么算得对、什么算得不对，缺乏专业知识的她也判断不清，于是作罢。

提示住院治疗最大的支出主要是药费，目前我市各大保险公司一般只报“社保药”，非“社保药”不予报销，所以患者入院后要主动提醒医生开“社保药”。另外检查费、床位费等也有最高限额要求，超过限额便不予报销，顾客须自己留心最好不要超出这个标准。

问题三：限制性条款为何不详解？

在儿童医院看门诊时，李女士还花费了70多元检查费，李女士认为根据保险合同“与此次住院相同的门诊费用也可报销”规定，这个费用应该报，但是保险公司接待人员却告诉她：“你购买的保险是一档，一档就不报门诊费用。”李女士于是又仔细研究了一下合同，却发现合同根本是晦涩难懂，常常不知道在什么地方就埋藏了一条限制性条款，而这些业务员却没有向她详细解释过。

提示由保险公司单方面制定的格式化合同，大多晦涩难懂，部分条款叙述模棱两可，而业务员为拉保险大多不会给顾客做详细解释，一旦发生理赔顾客只能听之任之，消费者的知情权得不到保证。例如有的保险只对规定的几种重大疾病进行理赔，而非规定疾病就不理赔，所以顾客在购买保险前一定要要求保险员对保险条款进行详解，然后再决定是否购买。