羊城政府公布新版社保结算办法

从8月1日始，广州的数百家医保定点医院，如其医疗服务尤其是为医保患者提供的服务未达到考核要求，将被扣减质量保证金。

29日，广州市政府网站公布了新版《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》，与原有政策相比，新版政策首次引入医保结算总额控制概念，并设立了结算调节金、质量保证金、周转金等多种新型结算模式。一方面减轻以往由医院垫付的压力，一方面也加强了对定点医院的服务质量管理。

据悉，这一由广州市人社局、财政局、卫生局联合印发的新版医保结算方法，其适用的对象为医疗保险定点医疗机构。根据该方案，普通参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保经办机构(市、区两级医保局)与定点医院的结算方式共分为六种方式。其中普通门(急)诊统筹基金支付费用按“年人均限额”、“人员限额累计”等方式结算；门诊产前检查按“医疗服务项目”方式结算。一般住院基本医疗费用则按“人次平均费用定额”、“总额预付”等方式结算。

新结算办法的最大亮点在于首次明确了定点医院，如未能给医保病人提供合乎要求的医疗服务，将被减扣服务质量保证金。在医保中心与定点医院的结算当中，将扣除一个月的应结算费用作为保证金。如该定点医院未能通过医保的年度审核，或在针对医疗质量进行的评审中失分，最后的结算中，医保中心将按照规定对结算的额度进行扣减。“此举主要是为了强化对定点医院的监督管理，提升他们的医疗服务质量和履约水平。”广州市人社局医保处相关负责人表示。

新制定实施的结算办法首次引入了总额控制概念，并在与定点医院结算过程中引入了质量保证金、调节金、周转金等新型概念。其中调节金主要用于普通疾病住院医疗费用的年度结算，而周转金则用于支付定点医院垫付部分的医保基金应付费用，以降低定点医院的医保垫付压力。

新制定实施的结算办法对于加?强?我?市?城?镇?职?工?医?疗?保?险?医?疗?费?用?结?算?管?理?、提?高?医?疗?保?险?基?金?使?用?效?率?有重要意义。