强化监管　确保医保基金安全运行

一、加强对定点医疗机构和定点零售药店管理的重要性

1.科学管理有利于保证医疗保险管理部门对医疗保险基金的合理使用

定点医疗机构和定点零售药店在医疗过程和医疗费用支付方面起着关键性作用。医疗保险启动后，患者看病拿药主要用的是医疗保险基金，这使得医疗服务提供者与消费者都想从基金中尽可能获得更多的利益。医疗消费的特殊性又造成医疗费用的多少取决于定点医疗机构的行为，由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，患者的病情变化随时存在不可预见性，诊疗、用药存在可替代性、多样性、复杂性等，这使得作为医疗保险基金管理方和费用支付方的医疗保险管理部门，无法确定一个十分科学合理的支付办法和评判标准，结果造成医疗保险基金的不合理使用和过度医疗消费，最终矛盾集中在医疗费用结算支付上。就我市来讲，人均医疗费用每年增幅达20%以上，远远超过经济增长速度。“以收定支，收支平衡”的基金管理原则操作起来困难很多。

2.科学管理有利于保障广大参保职工的合法利益

随着经济发展和生活水平的逐渐提高，广大参保职工医疗保健意识逐渐增强。随着高新技术的发展，新型医疗设备和医疗技术等不断出现，医疗费用也在逐年增加，自然地对医疗保险基金的需求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。而在市场经济的作用下，作为定点医疗机构和定点零售药店追求利润最大化，同政府要求的“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求”产生了矛盾，使其在执行医疗保险政策中时有相左的行为发生。只有加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理，通过提高医疗服务质量，在满足参保职工需求的同时，尽可能地降低医疗费用成本，节省医疗费用开支，控制各种违规行为的发生，才能实现医疗保险基金安全运行目标，更好地维护广大参保职工的切身利益。

3.科学管理有利于发挥定点机构的桥梁纽带作用

在新的医疗保险制度下，定点医疗机构和定点零售药店一方面作为参保人员的医疗服务和处方外配服务供给者，另一方面作为基本医疗保险基金的使用者，特殊的地位使得其成为医疗保险管理部门和参保人员联系的纽带，在其中发挥着特有的信息传递作用。而医疗保险管理部门只有在同定点医疗机构和定点零售药店发生费用结算时，才能得到医疗消费的实际情况，也就是说，医疗消费的实际情况在一定程度上取决于定点医疗机构和定点零售药店对医疗行为的有效管理。充分发挥好定点医疗机构和定点零售药店桥梁纽带作用，调动其在医疗保险管理上的主动性，变医疗保险管理机构一方管理为共同管理，可以更好地为广大参保人员提供优质服务，也可以更好地维护基金的安全运行。

二、强化定点医疗机构和定点零售药店管理的主要措施

1.立章建制，强化协议管理，从根本上规范医疗服务行为

从医疗保险运作以来的情况分析，降低医疗费用仍有很大空间，所以，强化对定点医疗机构和定点零售药店的协议管理就显得尤为重要。要注重事先监督、量化指标、科学指标体系、强化协议考核，通过协议规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为，做到“四个结合”，即一要将宏观指标和微观指标有机结合，强化协议可操作性；二要将诊疗规范指标和合理用药管理指标有机结合，规范医疗服务行为；三要将控制费用指标和减轻个人负担指标有机结合，切实维护参保人员的切身利益；四要将事先控制和事后违规处罚有机结合，强化协议考核力度，重点抓住目录内药品备药率、药品费用占比、大型设备检查阳性率、人次均费用增长率、住院率等主要指标进行考核，注重平时考核和年度考核有机结合，规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为。

在管理上要努力实现联合监管机制，一是充分发挥医疗保险管理部门管理的主体作用，强化考核；二是建立一支业余社会监督员队伍，加强日常监管；三是联合卫生、药监、物价、财政等部门进行联合监管；四是加大对参保职工的宣传，充分调动社会各方面力量进行监督，形成全社会关心医疗保险，支持医疗保险的良好氛围。

2.加强队伍建设，培养高素质的医疗保险管理人才

医疗保险是一项全新的工作，要在实践中总结经验，提高医疗保险管理人员的整体素质。为此，必须抓紧医疗保险人才队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理人才队伍，同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才。要逐步改变从医院临床一线提拔技术人才、在实际工作中积累管理经验的传统方法，调整医学院校的专业设置，强化医疗保险管理人才培训的系统性和专业性，造就一支高素质的专业医疗保险管理人才队伍，这对促进医疗保险事业的长远发展至关重要。同时，也要加强对医疗保险政策研究，针对医疗保险出现的新问题、新情况研究制订切实可行的解决措施。

3.充分利用现代化管理手段，完善医疗保险计算机信息系统建设

要充分利用信息技术，优化管理模型，强化管理手段，同时又要避免僵化管理，努力实现医疗保险网络准确性、规范性、稳定性、安全性、连续性的质量要求。首先要完善医疗保险管理机构与定点医疗机构、定点零售药店的信息系统建设，要建立比较完整的参保职工医疗处理系统，让参保人员的医疗费用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用药、检验、检查的漏洞；其次要实现医疗保险管理部门同定点医疗机构和定点零售药店的实时联机，保证信息的及时、安全、统一和联网运行，使转院、转诊、异地就医等通过网络直接报审，满足当前医疗保险费用审查的要求；再次是要完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据；第四是要建立参保人员健康档案，有针对性地提供医疗保险服务和管理。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码，同时要注意系统软件的可操作性和界面的人性化。

4.科学结算方式，确保医疗保险基金安全运行
科学合理地结算医疗费用，是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素。我们应坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”和保障职工基本医疗、保障定点医疗机构和定点零售药店合理利益的原则，探寻不同的结算方式，取长补短，优势互补，保证医疗保险管理部门支付的医疗保险基金与定点医疗机构和定点零售药店提供的服务相对等，即物有所值。通过实行全年总额控制、每月定额结算、年终考核决算、结合单病种结算、均值管理等复合型的结算方式，及时调整结算中存在的问题，保证结算管理的规范化和标准化，确保基金的平稳运行和安全以及医疗保险患者应享受的医疗待遇。在结算中，对于大额医疗费用要建立专家评审机制，定期评审大额医疗费用并在一定范围内通报，同时定期公布相关定点医疗机构和定点零售药店有关费用情况，强化社会监督。

5.加强沟通，注重与定点医疗机构和定点零售药店间的配合

定点医疗机构和定点零售药店是医疗保险基金安全运行的重要环节，注重与它们的配合有利于更好地做好医疗保险基金的管理。一方面在政策制订前要注意征求定点医疗机构和定点零售药店及有关方面的意见，确保政策准确到位；另一方面在政策执行中要经常深入定点医疗机构和定点零售药店，及时了解政策执行情况，强化考核，确保政策执行到位。通过沟通和交流，充分发挥定点医疗机构和定点零售药店在医疗保险管理中的主观能动性，实现医疗保险的共同管理。

6.坚持“三改并单”，强化和完善医疗服务的管理

要坚持医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革的协调配合，围绕三项改革的总目标，加快改革步伐，实现三项改革的整体统筹推进。首先是在定点医疗机构和定点零售药店的选择上，要根据参保人员的人数与定点医疗机构和定点零售药店的比例。确定定点医疗机构和定点零售药店的数量，建立竞争准人机制和退出机制，促进定点医疗机构和定点零售药店间的公平合理的竞争。其次要进一步建立规范有效的制约机制，强化、细化定点医疗机构的管理协议和管理措施，严格药品费用的合理占比。医疗机构要严格实行医药分开核算、分别管理和药品集中招标采购制度。要在规范医疗收费项目的同时，调整医疗服务价格，降低药品价格，提高技术劳务价格。可根据不同的医疗机构和医务人员的服务，实行优劳优酬。再次是医疗保险管理机构在加强对定点医疗机构和定点零售药店的基本费用监管时，要提高服务质量，规范管理，立足于既方便参保职工就医，有利于促进定点医疗机构和定点零售药店的发展，又有利于基金安全运行。第四是加强社区医疗服务机构建设，分流三级等大型综合性医疗机构的常规医疗量，进一步减低医疗费用和方便百姓就诊。第五，制订规范化的医疗服务标准，从制度、服务标准上规范医疗行为，切实制止医疗行为中的滥检查、滥开药等行为。

7.建立基金运行预警机制，提高科学管理水平

医疗保险是一个世界性难题，因为其动态指标复杂，影响因素多，要通过实行动态监控、静态分析，完善相关数学模型来建立预警机制，实行对基金的量化管理，较好地维护基金的安全运行。通过数学模型及时监控基金运行情况并根据数据变化及时实施管理，变“事后处理”为“事前监督”和“事中监督”，确保基金安全运行，使医疗保险管理工作更上新的台阶。