市民的福音 河南焦作调整医保结算方式

新一站保险网11月28日讯，我市首批329个病种实行单病种付费。记者昨日从市人社局获悉，从11月16日起，我市对基本医疗保险费用结算方式进行调整，试实行总额预算下的多元复合式结算办法，就是以总额预算为基础，住院按单病种结算，家庭病床治疗按床日结算，危重病人住院按服务项目结算，既管住总费用，又管住“过度医疗”和“大处方”。

记者从11月16日出台的《关于焦作市基本医疗保险费用实行总额预算下复合式结算办法的通知》中了解到，为了加强我市基本医疗保险基金管理，规范定点医疗机构服务行为，保障参保人员基本医疗需求，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》和《河南省财政厅、人社厅、卫生计生委〈关于转发财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见〉的通知》有关规定，我市对基本医疗保险费用结算办法进行调整。

多元复合式结算办法主要包括单病种结算、按人头结算、按床日结算和按服务项目结算等。

单病种付费结算。对诊疗方案和出入院标准明确、诊疗技术较成熟的疾病，包含日间手术和日间治疗疾病，实行单病种结算。

日间手术和日间治疗疾病，统筹基金支付标准不设起付线，不受医保“三大目录”限制，由统筹基金按规定比例支付。城镇职工支付比例分别为：一级医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%，城乡居民支付比例低于城镇职工5个百分点。

据悉，我市首批公布的单病种结算的病种有329种，费用限额标准为住院总费用限额标准。第一个年度内，城镇职工和城乡居民病人实行单病种结算的病例数，分别不低于定点医疗机构年度内城镇职工和城乡居民住院病例数的40%，以后逐年扩大覆盖范围，力争到2020年纳入单病种结算的比例不低于60%。此外，单病种入径完成率不得低于85%，不得以改变疾病诊断等方式规避临床路径管理。鼓励定点医疗机构本着质量优先、成本控制的原则，探索按病种付费的路径和模式。

“单病种付费结算，明确规定治疗某一种疾病该花多少钱，从而避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治等情况发生。”市社会医疗保险中心有关负责人说。

按床日付费结算。对开展家庭病床治疗的疾病，实行按床日结算。开展家庭病床治疗的疾病，每床日统筹费用定额标准为60元。

按服务项目结算。对病情危重、医疗费用较高的疾病，实行按服务项目结算。次均住院总费用高于按人头结算费用定额标准10倍以上的疾病，由定点医疗机构提出书面申请，报经办机构按程序审批后，按服务项目结算。

“过去，普通门诊主要由医保个人账户支付，门诊医保报销项目只限于癌症晚期化疗等重特大疾病，保障项目较少，而住院报销的门槛又较低，报销比例相对较高，使得一些患者可能出现即使是小病也要住院治疗的情况，客观上造成了‘过度医疗’。”该负责人介绍，此次改革，实行单病种付费、按床日付费等支付方式，既管住总费用，又管住“过度医疗”和“大处方”。

按人头结算。对于不适合按单病种、按床日、按服务项目结算的住院病人，实行按住院人次定额结算。次均费用为次均住院总费用。对于依托基层医疗机构发生的门诊统筹费用及门诊重症慢性病费用实行按人头付费，付费标准按具体政策执行。

综合量化指标结算。一个年度内，对各类定点医疗机构的实际报销比例、自费项目占比、人头人次比等指标，实行量化管理。综合指标不达标的按比例核定不合理费用，从定点医疗机构年度决算指标中进行扣减。

此外，住院期间的外配处方及院外检查、治疗费用，由转出定点医疗机构负责结算并纳入总额预算指标管理。对异地就医定点医疗机构，就医地经办机构要逐步将异地就医费用统一纳入总额预算管理。

通过实施结算方式，我市参保居民在入院治疗后，出院时简单化便可享受基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险待遇即时结算。目前，在我市多家定点医疗机构逐步实现此结算方式，优化了报销流程，简化了报销手续，真正实现了网络多跑路、群众少跑腿。

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