社会保险法的实施改变了什么

2010年，《社会保险法》正式出台，并将于2011年7月1日起正式实施。在《社会保险法》指定的五大保障制度中，医疗保障是中国老百姓最为关心的话题，也是商业保险最早尝试种种模式服务民生的领域之一。业内多家专业健康保险公司高管表示，《社会保险法》的实施有利于商业健康险调动自身优势、发挥补充保障功能、更好地服务民生人保健康总裁李玉泉表示，《社会保险法》有利于进一步激发全社会的保险意识，从而为商业健康险将潜在的市场需求转变为现实需求提供重要契机。《社会保险法》明确了社会保险制度坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，为商业健康保险提供更高层次、更多样化的健康保障留出了市场空间。

“比如明确要求基本医疗保险要实现医疗费用即时结算、异地就诊报销等服务，这为商业健康保险参与基本医疗保险经办管理提供了新的切入点；明确规定基本医疗保险基金将逐步实行省级统筹，有利于商业健康保险拓展和服务政府委托业务；它增强了基本医疗保障对医疗服务机构的监督与约束，既有利于医疗服务环境的改善，也有利于商业健康保险控制和降低不合理医疗赔付成本。”李玉泉说。

专家说解释说，国家社保体系通常呈金字塔结构，自下而上分别是：由政府提供的基本保障、政府强制企业买单的部分、企业购买商业保险作为补充、个人家庭自己购买商业保险、个人家庭储蓄、社会储蓄。《社会保险法》的出台和实施，解决的是最下面两层的问题。这也意味着我国社保体系建设越来越完善。

谈到《社会保险法》对商业健康险的影响时，林瑶珉表示：“对商业保险来说，医疗保障是社保的重要组成部分，但不是全部，双方各有各的职能，不存在谁会挤压谁的问题。这些年我国经济一直保持快速增长，国民财富不断增加，老百姓自己可以支配的收入多了，对商业保险的需求及购买力也都在提高，可以说商业保险未来的发展空间只会越来越好。”

2011年是“十二五”的开局之年，健康保险行业发展的有利因素不断积聚，但也还存在一些困难。“困难体现在社会医疗保险统筹层次的提高和城乡一体化的推进，对保险行业的服务能力提出了更高的要求。保险行业与医疗机构"风险共担、利益共享"的合作模式还有待进一步探索和完善，医疗风险控制机制的建设还有待继续加强。政府相关部门鼓励和支持健康保险发展的具体政策举措还有待进一步细化和明确。”李玉泉表示。

林瑶珉认为，这些年尽管基本医疗保险覆盖面不断扩大，保障额度还是很低，对个社会来说仍然存在风险，老百姓因病至贫、因病返贫并不少见。因此，无论是医改还是《社会保险法》的具体实施细则，都要注重引导行业走市场化道路。“除了政府提供的基本保障外，必须引入商业机构全面解决居民的保障问题。在自身的保障问题上，如果总是习惯由政府买单，这种思维方式的后果很可怕。相关部门必须对老百姓加强引导，让他们能够越来越接受多层次保障的观念，在自己的能力范围内，自觉选择商业保险作为补充。但这不是一天两天就能见效的，需要各个相关部门和机构长期的合作和努力。”

近年来，健康保险业积极贯彻落实《医改意见》，探索提高居民保障水平、改进保险服务的办法，在全国很多地方开展了代办医保业务，涌现出了“湛江模式”等典型经验，得到国务院领导高度重视和卫生、社保等有关部委的积极支持。商业健康保险业务稳步发展，促进了和谐社会建设。

在南开大学经济学院风险管理与保险学系主任朱铭来看来，《社会保险法》在健康险部分只明确了过去归农业部管的新农合现在是社保的一部分。“"江阴模式"、"湛江模式"都是商业保险公司辅助社保机构做试点，参与经办、赔付等工作。尽管很有成效，但要看到，保险公司还是处在医疗服务的后端。未来，商业保险必须从后端走向前端，从疾病预防、健康管理等角度入手，帮助社保变被动赔付为主动服务。发挥商业保险的风险管理职能，这才是商业保险的优势。”

那么，在这个过程中，专业健康险公司如何形成自己的特色？李玉泉表示，作为专业健康险公司，应在以下五个方面形成自己的特色：第一，应始终坚持健康保险与健康管理相结合的专业化经营理念。第二，应强化对医疗风险的控制，提高风险管理专业水平。第三，应搭建健康管理服务体系，为客户提供以健康咨询、慢性病防治和就医指南等特色的综合服务。第四，应构建集中、规范、高效、灵活的专业运营管理平台，建立健全大集中的核保核赔管理体系，强化信息系统建设，进一步提升医疗风险控制能力和客户服务水平。第五，创新与政府部门的合作模式，积极服务国家医疗保障体系建设。

谈到专业健康险公司的发展，朱铭来认为，从国际经验看，健康险业务利润水平不可能很高。“健康险属于长期业务，只有形成规模经营，才能最终降低成本，实现盈利。从这个意义上说，中、小保险公司做这个是否合适，还值得商榷。在发达国家，成功的健康险公司基本都位于财富500强行列，业务规模甚至超过大的银行集团。”

专业健康险公司还有一点无法回避的劣势是和寿险公司的竞争。朱铭来说，健康险产品属于薄利产品，经营风险很高。寿险公司可以靠其他产品和投资拉平收益，专业健康险公司却没有这方面的条件。专业健康险公司要想发展起来，必须上规模，与医疗体系加强合作。2009年，国家开始探索新医改，最近又放开医院投资方的资格，这对保险公司是个利好。专业健康险公司一定要积极参与，争取构建完整的产业链。

至于寿险和健康险是否应该分开经营，形成各自的产业链，朱铭来认为，对寿险公司来说，要想把健康险业务经营好，资本实力、技术实力都不是问题，关键是公司发展战略中想不想做这块业务。“需要指出的是，有人会认为只要监管部门规定一下，就可以把寿险和健康险行业分开经营，这种想法太简单化了。要想形成行业经营，不能由监管部门强制规定，而是必须由各个保险公司做好自己的市场定位，经过长期经营，优胜劣汰，最终形成市场自然集中，健康险行业也才能真正成熟起来。”

业内多家专业健康保险公司高管表示，《社会保险法》的实施有利于商业健康险调动自身优势、发挥补充保障功能、更好地服务民生。