农村医疗制度改革背后的思考

许多人很怀念建国后在我国实行了很长时期以“公费医疗”为基本特征的医疗制度，认为那时城乡医疗机构的布局合理，大家都能看得起病，甚至把这种医疗制度当作是世界的典范。这恐怕包含着很多的误解。

我国农村的合作医疗制度始于20世纪60年代，就是在农村普及率很高的“赤脚医生”制度，最初的筹资水平是每个农民0．5元，在生产大队做社员分配时按人头扣出，集中使用，只能缓解农村医治常见病时存在的缺医少药困难。正确地定义这是一种初级的集体福利制度，从政策目标上说也就是解决了农村医疗服务的可及性问题，但对于当时发展中国家的农村而言，就是一项重大的健康保障制度的创新，因此在国际社会获得了很高的赞誉。但是，“赤脚医生”能够提供的医疗服务水平比较低，对患者的诊治效果很大程度是体现在心理上的，而不是药物治疗上的。由于筹资水平太低，制度结构也较为简单，加上有限的医疗资源分配不公平这些缺陷，我国大部分农村地区都没有解决好制度的持续性问题，历经三十多年，能够坚持下来并且不断地进行制度更新的只有上海、苏南的农村和其他极少数的几个县。

从上世纪80年代以来，农村发生了从公社体制到市场体制的经济制度的变革，农村合作医疗制度遭遇了严峻的考验，经过不断的自我更新，在筹资和管理上逐步适应了市场经济体制的运作规律，发展成为社会信誉坚实和制度建设较为健全的农村社会医疗保障制度，上海和苏南农村的合作医疗制度同时也成为了今后能够在广大农村推广的基本医疗保障模式。

自90年代以来，在很多国际组织的帮助下，以苏南模式为基础，在二十多个县先后开展了新型农村社会医疗保障制度建设的试验，由农村基本医疗服务体制、大病风险保偿制和极贫人口医疗救助制三个部分构成，新型合作医疗制度的参保对象是持有农业户口的居民，包括在乡镇企业工作的职工、外出打工的流动人员、中小学在校学生等。参保人必须以户为单位加入，这种参加方式能有效扩大参保人口的基数，扩大保障制度的覆盖面，利用农村家庭的传统认同感，体现出农村新型合作医疗制度赖以生存和发展的社会团结和互济精神，有效地降低了制度组织的交易费用。经过将近十年的试验工作，在筹资和管理上掌握了较为成熟的经验，同时也把农村新型合作医疗的基本规章确定了下来，为在今后推广农村新型合作医疗制度准备了成熟的条件。

在世纪之交的十多年里，我国的经济发展正处在一个基本结构转变的阶段。上世纪90年代之前，我国还处在工业化前期发展的最后阶段，农业还要给工业发展提供一定程度上的积累。到了90年代中期后，我国基本上完成了工业化的发展阶段，工业开始有了一定的能力来支持农业的发展。进入21世纪后，由于我国经济连续地高速发展和综合国力的迅速增强，使得我国的基本经济结构进入了“工业支持农业，城市反哺农村”的发展新阶段，加快建设农村新型合作医疗体制就是实行这个战略转变的一个重要方面。

建设农村新型合作医疗体制，90年代开始的试验阶段，制定的政策目标是解决农民因病致贫和农村就医难的问题，到世纪之交时提出的政策目标就提升为给农村人口提供基本的健康保障服务；中央在2003年决定在农村开展建设新型合作医疗体制的全面试点工作，要求中央财政和地方财政在试点县按农村人口每人出资10元，农民自筹不低于10元，按每人筹资不低于30元的水平建立新型合作医疗基金，批准在全国620个县和大约覆盖农村人口21%的地区展开试点工作。经过一年多的试点，已经取得了较为理想的成效。从农民补偿状况看，解决了“大病”内涵难以界定的操作性难题，从实际做法上形成了初步的医疗服务规范，农民的住院补偿基本上被控制在常见病的范畴内。在这些试点县中，新型农村合作医疗的管理方式和运行机制开始形成，而且为相当部分的村干部和农民所理解；以开展试点工作为契机，乡镇卫生院的医疗服务设施得到了较大的改善，增强了农村医务人员的工作动力。

在近期试点中出现的一个突出问题是对建立新型农村合作、医疗制度的长期性、艰巨性和复杂性的认识不充分，某些试点县习惯以完成一项工作任务的思路来对待新型合作医疗制度的建设，简单地认为这是给农民办好事，用传统的“下指标、赶进度”的工作方式来推行新型合作医疗制度的建设。在某些试点县里，无论是农村干部，还是卫生服务人员，普遍存在着两个方面认识不足的问题：第一，新型合作医疗制度属于基本社会保障制度的范畴，而社会保障制度能够得到巩固并且运行有效的惟一基础就是必须建立起牢固的社会信誉，而建立牢固的社会信誉只能通过一个途径能够获得，必须依靠数十年如一日严格执行规范性的工作程序，决无其他的捷径可走。不难看到要在居住相对分散、普遍地受教育水平较低和信息传递并不畅通的农民中间确立对合作医疗制度的信赖，这是非常艰难的过程；第二，建立农村新型合作医疗制度，是为了完善市场经济发展而建立的一项长效性的安全保障机制，是为了促进经济体制改革和保持社会公平的基础性制度的建设，就像一个人要保持健康的体格，需要持久地保持着正确的价值观和良好的行为一样，并不是依靠某几项短期的投入行为就能取得成效的，而制度最终的受惠者是参保的广大农民，是社会的全体成员。所以这是一项不能用短期政策效果来表现的所谓的“政绩工程”，需要当政者以极大的工作韧性和社会责任感做出奉献。由于农村新型合作医疗制度的结构非常精细，它的巩固和发展受到的制约因素很多，往往某个环节上出现的问题就有可能导致整个制度的瘫痪。作为一项社会保障制度，如果运行了5年或者10年，都还处于制度建设的前期，没有数十年的平稳运作，绝对没有理由可以认为农村新型合作医疗制度已经成熟，即使有了运行数十年的基础，如果在某些关键性的环节发生问题，整个大厦还是有可能在很短的时间里轰然坍塌。目前从试点逐步转向推广工作的过程来看，提升上述两个方面的认识具有极大的紧迫性。

由于原先建立的大部分农村合作医疗制度都垮了，导致现在正在推广的农村新型合作医疗制度重新建立农民的信任感增加了很大的难度。众所周知，医疗服务市场的运作机制是市场体制中最为复杂的一个领域，由于存在着医、患双方信息的极度不对称，医疗服务市场本身存在着的市场缺陷和失灵的市场机制，以及人们的利己行为产生的道德风险，这些都是医疗服务市场运作机制区别于一般市场的特点。对于曾经有过失败经历的地方，它所获得的经验未必都是有用的，所以建立农村新型合作医疗制度是农村社会中一项前所未有的组织制度的创新，在二十多年农村改革和发展历程中，相比较而言，是农村组织制度创新中最为缜密和复杂的一项制度建设。农村新型合作医疗制度兼有社会团体、市场组织和政府组织三者结合的特点，决定了它的组织结构比以上任何一种组织形式要复杂和精密。正是由于难度极高和制度结构的脆弱性，很多看起来不经意的疏忽都可能招来难以预料的失败，也就是说重建农村新型合作医疗的过程中充满着各种风险。

农村新型合作医疗制度属于社会保险性质的范畴，制度本身具有强制全体社会成员参加的特点，强制社会人员参与实际上投入的就是国家信用，一旦失败，损失的不仅是投入的财政资金，同时也是国家信用在一个方面的破产。而正是参保人群的广泛性特点，决定了它的经营机制要比商业保险的运行要复杂得多。要保障新型合作医疗体制的稳固，仅仅从技术角度来说，积累参加保险人群的完备资料，掌握各种疾病发生的几率，计算出合理的补偿水平，这就需要很多年信息资料的积累才能做到，获得这些完备信息是保证农村新型合作医疗制度能够正常运行的必要条件，这一点也决定了制度建设的长期性。

以科学的发展观来看，无论从国民经济的持续增长，还是要长期保持我国的国际竞争力，在资本、资源和技术这些基本要素上我国都不具有优势，只有劳动力要素供给具有无可争议的优势，我国的劳动力供给大部分来自农村，所以体力良好和心智健全的农村劳动力就是我国竞争力。从这一点上讲，建立新型合作医疗制度，保障农民的基本健康水平，增进我国的人力资本资源的积累，对保持经济持续增长具有战略上的意义。

最近，中央进一步明确了“城乡协调发展、加速城市化和现代化发展”的战略，这样就赋予了农村新型合作医疗体制更为重大和长远的政策目标，就是要发展成为覆盖农村绝大部分人口的社会安全网，并且在将来能够逐步地和城市的社会健康保障体系接轨，就像上海和苏州市已经开始做到的那样，使得我国的城乡入口能够被覆盖在同一张社会健康保障的安全网之下。有了上海和苏州这样成功的范例十分重要，消除城乡之间的差别，实行城乡一体化发展，至少已经不是一种理性的推论，或者是描绘中的社会发展前景，而是有了实实在在可供借鉴的实体和经验。为此，中央在今年7月决策继续提高农村新型合作医疗的保障水平，中央财政按每个农村人口增加投资10元，要求地方政府在一、二年内也要增加投资10元，达到每个农村人门的医疗基金不低于50元。提高筹资水平是巩固农村新型合作医疗制度的一个重要条件。中央同时提出，要求农村新型合作医疗制度的覆盖人口在2006年扩大为40%，到2007年扩大为60%，在2008年争取在全国农村得到基本推广。提出这样的发展目标也是从一个重要方面来推进城乡一体化的进程。

由此可见，必须要以更高的政策目标来看待农村新型合作医疗制度的建设，就像建设国防和交通基础设施一样，把建立农村新型合作医疗制度作为提供必需的社会公共品进入各级政府的规划，把投资纳入基本预算方案。为了能够长期促进农民收入的增长，应该把增进农民的基本健康水平和人口控制、普及国民的义务教育放在同样重要的政策位置，从国策的认识高度来看待。只有把这三项政策有机地结合在一起，才能全面地提高我国国民的素质。城乡一体化的发展虽然表现为各个方面，但增进广大农民的身体健康和心智健全就是我国社会全面发展需要永远追求的基本目标：发展的根本目标就是促进全体国民自身的发展。