《健康保险管理办法》看人身险“补偿原则”

    摘要：“补偿原则”是否适用人身险，在学界与实务界一直争论不休。本文通过对《健康保险管理办法》的解读，得出“补偿原则”适用人身险中的费用补偿险种。在指出补偿原则适用费用补偿险种应注意的三个问题后，对现阶段该险种的理赔工作提出了建议。

    关键词：补偿原则；费用补偿型险种；建议

    一、补偿原则是否适用人身险：学界与实务界的争论

    目前无论在理论界与实务界，对人身险是否适用“补偿原则”仍有很大争议。在理论界，有学者如樊启荣认为“补偿原则”适用于人身险中的“医疗费用补偿”型险种。有学者如葛根图娅得出商业医疗保险不适用损害补偿原则的结论。在实务界，有的案例如《冯跃顺诉光大永明人寿保险合同纠纷案》指出 “损失补偿原则”不适用于人身保险。有的如《意外伤害险项下的附加医疗保险应适用“补偿原则”》中的法院认为人身保险关系医疗费用的赔偿属于补偿性质。

    2006年保监会制定了《健康保险管理办法》（以下简称办法）, 进一步健全监管措施, 为健康保险的经营创造了良好的法制和监管环境，然而学界与实务界并未就“补偿原则”来认真研究该办法。因此，在没有法律明确规定“补偿原则”是否适用人身险的情况下，从该办法分析“补偿原则”在人身险的适用有重要的理论和现实意义。

    二、《健康保险管理办法》明确了补偿原则的适用

    该办法明确规定“健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”对于医疗保险规定如下，医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。该办法从性质上，对医疗保险进行了分类为，费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。同时办法明确规定，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。由于保险法规定，人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务，至此，我们完全可以得出“补偿原则”适用于人身保险中的费用补偿型医疗保险。

    三、补偿原则适用费用补偿型保险的意义

   （一）还原了保险的真谛。保险与赌博的区别在于，风险的发生不会使任何人受益。如果不承认补偿原则在医疗保险中的适用，必然导致经济人购买医疗保险合同后都去住院，因为假设购买5份相同的医疗保险合同，然后在医院花费5000元，那么他将得到20000元（保险合同理赔收入5*5000-医疗费用支出5000）的收益。这势必造成不良的社会后果，导致医疗资源紧张，不能合理配置，并影响社会生产。

   （二）提高了保险公司的运行效率，并最终使投保人受益。翻开各家人寿保险公司的医疗费用型保险产品条款，都能发现一个约定，内容大致为“若已通过其他途径支付了部分医疗费用，本公司承担剩余医疗费用的保险责任。”此项规定就是损失补偿原则在保险实务中的应用。这样能有效降低保险公司的理赔支出，从而降低赔付率，最终会降低保险产品费率，使投保人以较低的保费获得较高的保障。

    三、补偿原则适用应注意的问题

    补偿原则适用费用补偿型险种并不是无条件的，应当充分重视该险种可能出现的各种问题，保障保险公司和被保险人的合法权益。

   （一）产品开发时注意的问题

    办法明确规定，保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。根据合同订立的公平原则，既然保险公司将医疗费是否由其他途径支付作为理赔时考虑的一个重要因素，那么在合同订立时就应该关注这个因素。如果保险公司在厘定费率时未将“社会保险机构作为第三者的在先给付”作为影响因素考虑进去，而理赔时却不支付社会保险机构已支付的医疗费用，那么保险公司将因此而不当获利，并在实际的理赔工作中引发纠纷。

   （二）产品销售时注意的问题

    办法明确规定，保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。询问投保人是否有公费医疗和社会医疗保险的目的是为了在订立保险合同时使投保人处于公平的地位，根据其实际情况厘定合理的费率；询问投保人其他费用补偿型医疗保险是为了避免投保人购买功能相同或类似的费用补偿型医疗保险产品。这在一定意义上也体现了投保人的诚实信用。

   （三）第三者责任赔偿时的保险人免责

    第三者责任导致的被保险人发生的医疗费用在保险合同订立时还存在不确定性，因此，无法根据费率进行区别对待，所以将其单列讨论。在一段时间，学界与实务界对人身险是否适用补偿原则还争论不休，具体到条款上就是“第三者责任赔偿时保险人免责”的条款是否无效。现在来看，人身险中的费用补偿型险种是适用补偿原则的，因此，可以将“第三者责任赔偿时保险人免责”作为责任免除的一条。当然这个条款可能有两种表述应当加以区别：1.被保险人支出的医疗费用中已由第三者赔偿的部分；2. 被保险人支出的医疗费用中应由第三者赔偿的部分，这两种不同的表述将导致不同的理赔结论。此外，需注意的是，应当将该条免责条款明确告知投保人并明确列示，否则免责条款无效。

    四、对现有费用补偿型产品理赔的建议

    目前各家公司均根据该办法对本公司的健康险进行了升级，逐渐适应了法规的要求。然而，由于健康险，特别是费用补偿型险种大多为短期险，大多由各地分支机构开办并销售，只给总公司报备，因此还存在费用补贴险种不能完全符合办法要求的情况。在这种情况下做好理赔工作应当将坚持原则性与掌握灵活性有机结合起来。

   （一）在升级的险种上坚持原则性。已升级的险种针对是否有社会保险、公费医疗作了区别，应经将“三者责任的赔偿”作为免责明示并明确说明，在订立合同时遵循了公平原则确定各方的权利和义务，因此，在理赔时应当按照“补偿原则”进行给付，做到不滥赔，以维护其他投保人的合法权益。

   （二）在未升级的险种上掌握灵活性。未升级的险种在订立时就未能完全按照公平原则的要求