医疗改革　商业保险不应被遗弃

编者按：

医改是两会热议的话题，新的医改方案将在两会后广泛征求意见。本文倡导在构建我国新的医疗保障制度时，应强调政府主导和市场引导并重，努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。

在经历两年多的反复研讨和论证后，我国的新医改方案即将浮出水面。尽管医改方案的设计达十个版本之多，但在医疗保障制度构建上有一项基本原则是达成共识的，即政府须加大财政投入力度，努力打造覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。在此指导思想下，截至2007年末，城镇职工基本医疗保险已经覆盖1.7亿人，7.3亿多农民参加了新型农村合作医疗，针对城镇非从业人员的居民基本医疗保险的试点也从今年开始在317个城市全面铺开。

由于医疗保障具有极强的公益性和外部性，政府在此的积极作为是应给与充分肯定的。但是，我们必须看到，政府对医疗保障的财政投入是取之于民、用之于民的一种方式，全民医保绝不是免费医保，同时，政府的财力也不是无限的，因此，如何在新的医疗保障体系中合理确定政府、单位和个人的责任比例，如何确保政府的财政投入合理分配和高效运行，将是医疗保障制度改革成功与否的关键。

各发达国家在医疗保障制度构建的历程中取得了一些经验，同时也有很多教训值得我们借鉴。在推行完全依赖政府主导的、全覆盖的医保过程中，有两大“结症”我们必须给予足够的重视和思考。一是医保的福利刚性和财政支出的可持续性。所谓“福利刚性”是指国民对自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征，使得各国执政党在社会保障制度改革方面都比较审慎，改革措施都以不降低现有社会保障水平、尽量实现社会福利最大化为前提。其结果往往是使社会保障和社会福利开支逐年攀升，政府财政不堪重负。上世纪90年代美国克林顿政府上台伊始，曾经试图构建全民医疗保险制度，结果因代价高昂未获国会通过。我国政府的预算内财政收入仅占GDP的15％左右，而凡是实行全面社保制度的发达国家，政府税入达GDP的比例一般在30％-50％以上。由此可见，我国政府的财政要负担覆盖十几亿人的、并且是飞速增长的医保，是具有相当挑战性的。

另外，医疗保障制度的构成，实质是对医疗服务融资模式的选择，而医疗服务从经济学角度分析，由于其特有的不确定性、异质性、信息不对称性和自然垄断性，诱导需求和道德风险普遍存在，由此造成的医疗卫生资源的滥用是医疗保障遭遇的第二大“结症”。各国实践证明，采取公营的社会医疗保险或公费医疗，作为医疗服务融资的主要模式，由于其潜在的“委托－代理”规则，经营效率一般不高，而且在政府资源分配过程中极易造成所谓的“寻租现象”，即医疗服务提供者采取不正当手段从政府获取经营优势，从而获取超额利润。在我国目前的行政体系框架下，政府如果掌握过多的医疗融资的分配权力，除上述两大弊端外，还极易引发部门间利益、地区间利益、地方与中央间利益的博奕，造成市场发展的不平衡性和不公平性。

针对“大而全”的社会医保模式可能出现的上述问题，我们倡导在构建我国新的医疗保障制度时，应强调政府主导和市场引导并重，努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。发展商业健康保险，其优势及作用主要体现在以下3个方面：

首先，商业健康保险可以满足消费者多样化和高程度的保障需求。经济学原理告诉我们，消费者对保险的需求取决于其风险状况、风险态度、收入、家庭结构等因素。而社会医疗保险由于其强制性和普及性，一般采取统一标准缴费和给付，政府相关补贴也不例外。因此，国家应鼓励商业健康保险充分发挥在保障程度上补充功能和保障范围上的替代功能，从而构造完整的、多层次的医疗保障体系。以德国为例，上世纪80年代以来，政府鼓励高收入阶层通过购买商业健康保险的方式，部分或全部替代社会医疗保险的缴费义务和保障利益，使国家对社会医疗保险的财政扶持能更有效地发挥在中低收入阶层，切实履行社会保险的收入再分配功能。2005年德国的商业健康保险在医疗费用融资中的比例已接近10％，有24.3％的民众购买了各种形式的商业健康保险。

其次，商业健康保险能分担政府医保投入的财政压力。据目前医改方案的有关负责专家测算，我国医改要求政府增加的卫生经费投入是1500亿~2000亿左右。2006年国家发展改革委员会宏观经济研究院重点课题“增强消费对经济增长的拉动作用”主报告显示，从1993年至2005年，城镇居民人均医疗自费支出从56.89元增加到600.9元，增长了9.6倍。医疗费用的增幅远远超过了GDP和财政收入的增幅（分别为4.2倍和6.2倍）。这表明，单纯靠财政增长来负担医疗费增长是难以为继的。商业医保的介入，可以极大缓解和改变政府独木难撑的局面。

在这方面，美国的经验值得我们参考借鉴。目前，美国政府对医疗保障的财政扶持主要体现在3个方面：第一项补贴计划是老年社会医保计划，在2006年度的财政支出为3800亿美元；第二项补贴计划是穷人医疗救助计划，2006年度的财政支出为1900亿美元。前两项计划是由卫生与公共事业部负责的，而第三项补贴计划是由美国国税局执行的，即由于对商业健康保险经营和消费的税收优惠政策导致的财政隐性支出，2006年财政的该项支出估计为1430亿美元。政府的投入结构如此，而相应的产出比例是：前两项保障项目对医疗费用的融资比例是32.3％，覆盖人口3900万，而后一项商业健康保险对医疗费用的融资比例是26.7％，覆盖人口1.8亿，成本－效率分析结果一目了然。

最后，商业健康保险能促进医疗服务与医疗保险的一体化经营，从而有效地控制医疗费用的快速增长。政府采取行政干预的手段对医疗服务的价格、标准等实施严格监控，其作用固然重要，但仅是治标，而不治本。医疗费用的控制最终应通过市场“看不见的手”来完成。另外，即使政府主导的社会医疗保险项目也应采取政府采购、委托经营等方式交给商业保险机构管理。

总之，在新医疗保障制度的构建中，商业健康保险的作用不应被忽视，其地位不应被边缘化。我们可以把国家对商业健康保险的财政扶持和国家在社会医保上的直接投入进行效率分析。比如选取覆盖率，保障程度，医疗资源利用率，健康水平提高程度等做衡量指标，一元钱分别投在社保和商保两个领域，哪一个能更好地提高以上指标？以此为参考，我们来考虑二者所占市场比例为多少时，社会效益最大化，并相应调整政策，引导商业健康保险和社会医保持续、稳定发展。