保险业在新型农村合作医疗领域中的实践

新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主要特征的一种医疗共济制度。建立和完善新型农村合作医疗制度，是当前党和政府加快社会主义新农村建设，切实解决农民因病致贫、因病返贫问题的重要举措，是直接关系到广大农民群众切身利益的政府“民心工程”。2005年8月10日，国务院101次常务会议专门听取了卫生部关于新型农村合作医疗制度试点工作情况的汇报，温家宝总理指出：“建立新型农村合作医疗制度，直接关系我国几亿农民的健康和利益，是医疗体制改革的重要组成部分，是中央为解决‘三农’问题做出的一项重要决策，对于落实科学发展观，促进城乡协调发展、全面建设小康社会，具有重要的意义。我们一定要高度重视，切实搞好这项带有根本性的制度建设。”积极参与新型农村合作医疗改革，密切配合各级政府，在政府主导下发挥保险业在完善社会保障体系、辅助政府履行社会管理的职能作用，是保险业服务社会主义新农村建设、建设社会主义和谐社会义不容辞的责任。在国务院关于加快保险业发展的指示精神指引下，在各级政府的积极倡导和保监会的大力支持下，保险行业应切实发挥自身的渠道网络优势、人才储备优势、专业服务优势，积极介入到新型农村合作医疗制度的改革之中。

一、保险业参与新型农村合作医疗的现状

截至2006年上半年，中国人寿、太平洋、平安、新华和中华联合等5家商业保险公司，在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省(区)的62个县(市、区)开展了农民医疗保险工作，涉及参合农民1874万人，试点地区平均参保率为86%。在保险公司的试点实践中，逐步形成了“江阴模式”和“新乡模式”。江苏“江阴模式”自2003年启动，截至2005年底，该市有33.4万人次在新农合中受益，获得补偿总金额达1.27亿元。河南省新乡市是全国第一个实行新农合的地级市，惠及300多万农民，截至2006年6月，经办保险公司共接收新农合基金2.90亿元，累计支付1.93亿元，占比66.33%，其中大额基金支付1.39亿元，小额支付 5 396万元，剩余基金9 777.6万元，受益农民505.53万人次。

二、保险业参与新型农村合作医疗的主要模式

从运作模式看，以保险公司是否承担新农合基金运行风险，主要分为“委托管理”、“风险管理”和“风险共担”三种。

(一)“委托管理”模式

保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。

这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现了新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。

(二)“风险管理”模式

完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展。但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。

(三)“风险共担”模式

为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。

三、保险业参与新型农村合作医疗的现实意义

在现有三种模式下，保险公司通过参与新农合的基金管理和审核报销工作，完善于整个制度运行机制，规范了运行程序，降低了管理成本，提高了运行效率，初步实现了“政府放心，农民满意”的目标。

(一)保险业的参与有助于实现政府职能转变，提高制度运行效率，降低行政管理成本

1.新农合制度中政府的尴尬角色。按照国家有关政策，在新农合制度中，政府全面负责筹措、收取和管理基金，这样的运作方式有以下几个弊端：一是管办不分，不利于监督。政府既是规则的制定者，又是具体的执行者，在运行过程中缺乏必要而有效的监督机制。二是运行成本高，政府负担重。国家政策规定新农合试点县(市、区)财政部门要将经办机构人员和工作经费列入年度预算，予以保证，不得从合作医疗基金中提取，由此给当地政府带来了较高的行政管理成本，给财政造成压力。三是基金使用存在风险问题。新农合通常以县为统筹单位，动辄涉及几万乃至十几万人，巨额的新农合资金，在各级政府推动经济发展中，面临着被挤占挪用的风险。四是政府部门直接提供社会服务，影响工作质量和效率。

2.政府面向社会尝试商业运作，寻找突破口。“小政府，大社会”是中国改革过程中正在努力的方向，新农合也必然要按照这一原则来构筑自己的运作和监督机制。政府制定基金管理和补偿报销方案，通过支付服务费购买保险公司的服务，这是制度运行中一种模式的创新和探索，使原来由政府经办机构承担的审核报销职能转移到保险公司，从而政府可以集中精力从事监管工作，彻底改变了以往合作医疗由政府直接发起、组织、管理引发的人情支付、不透明、不公平等问题，从机制上保证了运行的效果。同时，保险公司利用保险业在基金管理和保险理赔方面的专业优势，按照政府的要求承担新农合审核报销工作，定期向社会公示报销情况，接受主管部门监督，形成“收支分离，管办分开”、相互制约、规范运作的机制，有效解决了政府经办能力不足和经办机构膨胀的问题。

3.保险业试点地区中的典型做法。最初，河南新乡市同全国一样，采取由卫生部门承办支付业务的运行模式。经过市委、市政府多次召开会议研究论证，最终确立实行“政府组织引导，职能部门监督管理，商业保险公司承办业务，定点医疗机构提供医疗服务”的新运行模式，完善了运行机制，规范了运行程序，降低了政府管理成本。在采取保险公司经办模式后，全市从事这项工作的财政供养人员从519人减少到56人，政府直接管理运行成本从每年需支出1 000多万元减少到300多万元，减少了700万元以上。

可以说，这样一种全新的运作模式，使专业化分工和管理在新农合工作中发挥了作用：政府具有发动和组织群众的优势，卫生主管部门具有对医院的诊疗和用药行为进行有效监管的便利和条件，保险公司则是发挥了自己的网络技术、人员管理及理赔方面的优势。随着我国经济的发展和农民收入的增加，合作医疗逐步向社会医疗保障制度过渡并辅之以商业医疗保险，将成为发展趋势。