医改“四梁八柱”新概念成为焦点

医改的四大体系只是政策分析框架，如果被肢解，每个部门各自管一块，好政策反而出不来

随着新医改拉开帷幕，“四梁八柱”的新概念成为人们关注的焦点。

作为新医改方案的主体框架，“四梁”指的是公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系；“八柱”指的是医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度。

“四梁八柱”能否在工业化、城镇化、人口老龄化、疾病普遍化和生态环境变化等新的严峻形势下，支撑起符合国情的医药卫生体制？能否从根本上消除我国“以药养医”的痼疾，解决多年来群众反映最持久、最集中的“看病难，看病贵”的问题？

就这些问题，中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任、第八套医改建议方案的起草者之一、在学术界较早提出建立“四梁”的王虎峰副教授接受了《瞭望》新闻周刊的采访。

四大体系不能各自为政

《瞭望》：作为学术界提出“四大体系”这一概念的专家，请向我们介绍一下你的思路和这一体系产生的背景。

王虎峰：在2007年初，我把“四梁”框架介绍给卫生部，卫生部说这个思想很新，于是我又带到了国务院。

这个框架不是一天两天形成的，我经过了漫长的调研分析。首先研究了我国历次医改，其中有个很大的问题，就是以前我们把公共卫生和医疗混为一谈。这个错误是致命的。公共卫生属于纯公共产品，必须由政府承担所有责任，而医疗并不是，它应该由不同的利益主体去分担，除了国有资产投入还应该有非国有资产的投入。在理论上没分清楚，在政策上没分清楚，就导致了一个很严重的后果，那就是在过去我国医疗体制里，很多妇幼医院、防疫站，居然转为自收自支的了，财政居然没拨款，很多应该免费的东西我们在收费，这对我们整个公共卫生体系是个极大的削弱。现在这个问题必须解决。所以在我的框架里，首先就是把公共卫生和医疗分开、分清楚。

在四大体系中，第一是公共卫生，就是那些人人都应该获得的特别是健康教育、防疫、计划生育，等等，这个大家容易取得共识。第二是医疗领域，以往专家提出来这块都是公立医院、国有医院，这个领域就变得很窄了，非公立、非国有机构就没有被纳入我们的管理框架之内，从全球范围来看，没有哪个国家的医疗系统是纯公立的，所以医疗服务体系是肯定要比公立医疗机构要大得多的一个范畴。第三是医疗保障体系，其中我想特别强调社会保障和商业保险是应该齐头并进的，目前显然我们的商业保险很滞后，未来这块一定要加强。无论是社会医疗保险也好，还是商业健康保险也好，都要发展起来。最后一个是药物领域，我认为不应该单单只发展一个基本药物制度，而应该把药物产业整个发展起来。关于这一点外国专家很不理解，不明白中国医改为什么要把药这一块也加进来，这就是中国特殊的国情。我们的医院一半的收入来自卖药，这是很不正常的，我们就应该把药品看作一个系统的问题去加以疏导，而不只是抽出一部分基本药物来做。

基于前人改革遇到的问题，我提出了政策制定的基本框架。我认为中国医疗改革的基本框架应该是四个领域。后来高层明确的四大体系跟我所提的这四大体系是基本一致的。唯一不同的是我在建议中把医疗保障体系放在第四位，没有实质性差异。

对于这四大体系的基本性质一定要明确。公共卫生是纯公共产品。而对医疗领域，专家们有争议，但它不是纯公共产品这点具有共识的，是不能由政府包办的，不能一提到医院一提到医疗就笼统地说“公益性”，这会造成认识上的混乱。在药品领域，毫无疑问药品是种特殊产品，我们也不可能把它定义为公共产品。那么在治理药品产业方面的政策，我们首先要用调节市场的政策，而不是政府管制和定价，我不认为它应该由政府主导。在医疗保障领域我们同样不要笼统地提“公益性”、“政府主导”，我最担心的是未来在医疗保障领域全是政府在大量投入，而商业保险完全没发展或者发展很缓慢，政府财政包袱越来越重，不可自拔，而我们的保险市场依旧不健全，依旧在低效率运作。

这四大体系紧密相连，不适宜切开来看，我们应该站在一个高度把它们合为一体去看待，否则政策没有办法形成合力，没有办法按照总体目标去走。在实践中它们完全是一体的，不是四梁也不是八柱，就是一体。我发现现在大家爱把它们分开来看，每部门分一块回家研究去了，这样下去是不可能达到我们改革的目标的。

《瞭望》：世界银行在《中国第十一个五年规划中期进展评估》中有这样一段表述：正在进行的卫生体制改革，需要16个部委组成部际协调工作小组。这种行政责任结构带来了不必要的割裂，而且也不利于实施以责任为重点的改革措施。你担心的是这个问题吗？

王虎峰：之后要制定大量政策，并且各地要试点，我相信在政策制定过程中在试点过程中这个问题会凸显的。我希望决策层有个更高的平台，站在那个平台上把四大体系合为一体去看待，而不是分工、包户，分给每个部门各管自家事，这样没有办法形成政策合力。

政府与市场要撇清

《瞭望》：在“四大体系”这个新框架下，作为医改难中之难的公立医院改革，应该如何定位？

王虎峰：医疗机构我们都管它们叫医疗服务提供者，关键是如何将它们分类，之后才好管理。目前公立医院的分类方法我认为是不科学的。我们现在是两分法，一类是营利性医疗机构，一类叫非营利性医疗机构。我认为应该分为三类，一类叫营利医疗机构，一类叫非营利医疗机构，一类叫国有医疗机构。国有医疗机构不是天然的非营利医疗机构，非营利医疗机构不但包括国有的，还包括非国有的。只有按照非营利医疗机构的模式去运作，确实经过一定程序改制的才能算作真正的非营利医疗机构，才有资格享受国家相应的税费优惠政策。而现在我们的情况是，随便贴一标签，所有的国有医疗机构都变成了非营利医疗机构，未经任何改革，没有任何条件约束。这样对我们的深入改革是非常不利的。相当于明明没改革，还是给贴上标签说改革已到位了，这样下去以后怎么改？