健康险公司参与建设医保体系

实践前沿

日前，笔者从中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司（以下简称“安徽人保健康”）获悉，该公司积极参与全省医保体系建设，取得了明显的效果。

积极参与医保体系建设

安徽人保健康自2008年成立以来，一直以医保经办管理业务为重点，积极参与全省医保体系建设。

2008年，该公司即经办了六安市城镇职工大额补充医疗保险等4笔社保补充业务。

2009年，该公司在全省5市、12个区县共承办社保业务12笔，总承保人数达47.5万，总保费4044万元。

2010年，该公司全省的社保业务总数达24笔，保费规模达1.08亿元，共为百余万群众支付赔款金额8000余万元，业务类型涵盖城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民基本和大额补充医疗保险等多个层次，公司整体的服务能力不断增强。

政府主导 公司配合

安徽人保健康采取政府主导、公司配合的合作机制。其中，政府制定相应的医保政策，协调公司与定点医疗机构的合作，确定医疗风险管控的具体措施；公司负责承办项目的医疗费用复核、医疗风险管控和理赔结算服务，并通过数据分析，对医保政策调整提出建议，为政府决策提供依据。这种合作机制充分发挥了专业健康险公司市场化和专业化运作能力，有效放大了基金的保障效果。

由安徽人保健康承保的亳州市直城镇职工大额补充医疗项目，在不提高参保人员缴费水平的情况下，大额救助封顶线由15万元提高到了20万元，各段报销比例同时提高5%。

与政府医保部门联合办公

安徽人保健康采用与政府医保部门联合办公的模式。该公司借助政府部门的医保平台，建立了专职联合办公队伍，为政府和参保人群提供包括医保政策咨询、健康干预和咨询、住院巡查和医疗费用审核等服务，对宣传医保政策、防范基金风险、规范定点医疗机构行为发挥了积极作用，同时也大大缓解了政府人员编制有限与参保人群快速增加之间的矛盾。

通过开展住院巡查，2010年怀远县社保补充项目的违规金额比例由承保初期的28%左右，降至年末的10%-15%左右，住院患者的上午在床率由91.30%上升到97.53%，下午在床率由91.74%上升到94.97%；通过严格医疗费用审核，2010年，利辛、涡阳两县社保补充项目共减少不合理医疗费用72.7万元。

以专业特色运作

安徽人保健康以“健康保障+健康管理”为专业特色，在开展医保经办业务的地区，为参保人群提供了包括健康咨询、健康讲座、健康评估、慢性病管理、健康短信、异地转诊绿色通道在内的12种“健康管理”服务，让参保群众在患病前能得到健康生活资讯，在患病后能得到权威诊疗咨询和服务，提高了当地参保群众的整体健康素质。

提供便捷服务

安徽人保健康在多个合作项目中成功应用公司自主开发的“社保通”、“医保通”系统，实现与当地医保中心和定点医院的数据共享，及时、准确掌握参保人员诊疗信息、药品数据和费用结算数据等信息，支持公司与定点医院的直接结算。患者出院时，只需直接支付自付部分，大大方便了参保群众的就医补助。

同时，该公司还建立理赔“绿色通道”，在理赔材料齐全的情况下，7个工作日内完成结案支付，真正实现“政府放心、群众满意”。