“医保”三大领域：商业保险欲提升服务渗透力

“新医改方案提出‘鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求’，明确了商业健康保险的保障服务范围，也为保险公司下一步健康保险的发展提出了战略机遇。”在4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台后，保险业界对新医改方案有利于商业健康保险发展的表述做出积极回应。

新医改方案从三个层面确定商业健康险的服务领域。日前，中国人寿(601628行情,爱股)保险股份有限公司相关负责人接受记者采访时表示，公司将找准定位，强化风险管控，有效利用医疗资源，做优、做大商业健康保险。

“一是充分利用新农合基本实现全覆盖和城镇居民基本医疗保险全面推开的时机，积极与当地社保部门和卫生部门进行合作谈判，争取新农合和城镇居民补充医疗保险业务；二是抢抓以团体健康保险为核心的员工福利市场在沿海省份和经济发达地区迅速兴起的时机，积极提供综合性的企业员工福利解决方案；三是通过提供社会基本医疗保障以外的重大疾病保险、长期护理保险等健康保险产品，满足城乡居民多样化医疗保障需求。”上述负责人介绍了公司健康险发展的三大重点方向。

基本医疗保障经办服务参与新农合形成创新的管理模式

新医改方案提出“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，这为商业保险公司参与医疗保障体系建设提供了良机。

但是基本医疗保障经办服务关系到国计民生，政策性强、专业水平要求高、风险管控难度大，需要长期稳健经营，因此要求进入经办服务的商业保险公司必须具备一定的资质。

2008年，保监会下发了《关于保险业参与基本医疗保障管理工作有关问题的通知》，对保险公司参与基本医疗经办工作，提出以下资质要求：一是《健康保险管理办法》第八条所规定的各项条件，比如，要建立健康保险业务单独核算、精算和风险管理、核保和理赔、数据管理制度；建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；配备精算、核保和核赔人员等等；二是总公司同意开展管理业务，并提供支持；三是组织健全、内控严密、服务网络完善，在拟开办地区设有分支机构；四是配备基本医疗保障管理专职人员；五是具备较为完善的医疗服务网络及信息管理系统。

从中国人寿保险股份有限公司了解到，近年来，该公司积极承担社会责任，切实发挥自身的国有品牌优势、渠道网络、专业服务优势，参与新农合和城镇居民基本医疗保险经办工作，形成了“番禹模式”、“新乡模式”等典型经验。其中番禺新农合作为保险业的惟一代表，被评为2007年“全国新型农村合作医疗先进示范区”，受到国务院的通报表彰。

截至2008年底，中国人寿经办新农合和城镇居民基本医疗保险数量达到116家，管理基金超过20亿元，覆盖人数近3000万人，中国人寿开办新农合数量占保险业经办新农合数量的80％以上，全国新农合试点数量的3％以上。

开发个性化保险产品满足多层次、多样化医疗健康需求

尽管新医改中提出了以政府主导的医疗保障全民覆盖，由于社会基本医疗保险强调的基本保障，这也为商业健康险作为补充，满足人们多层次、多样化的医疗服务需求预留了发展空间。

目前，我国保险市场经营健康险的公司除了几家专业健康保险公司外，大多寿险公司都经办健康保险业务。据统计，我国健康险保费收入585.5亿元，同比增长52.4％；作为寿险业龙头，中国人寿实现商业健康保险突破100亿元的经营目标，其中，短期健康险保费收入69亿元，长期健康险保费收入31亿元。

“新医改方案出台后，公司将组织认真学习新医改方案，深入分析它对健康保险带来的机遇和挑战，加快健康保险业务的发展。”中国人寿相关负责人介绍，将按新医改方案的要求，梳理改造公司现有产品。

2008年，中国人寿推出20余款新产品，健康险产品基本形成系列化、体系化的开发模式。目前，该公司既有针对个人重大疾病的产品，针对基本医疗提供补充保障的产品，也有对学生提供附加住院医疗保险。“今后，公司将进一步根据客户需求，开发适应不同需要的健康保险产品”。

发挥市场机制作用提高医疗卫生服务水平和质量

坚持公平与效率统一。注重发挥市场机制的作用，统筹利用全社会的医疗卫生资源，提高服务质量和效率。有专家认为，商业健康保险在新医改方案中提出的上述几个方面都可以有所作为。然而，要真正提升对医疗保障体系建设的渗透力，商业健康保险服务必须“简化理赔手续，方便群众”。

“2008年，中国人寿共在865个县(市、区)开展城镇职工、城镇居民、新农合的补充医疗业务和大量企事业单位的补充医疗业务，承保人数达到2443万人，赔付金额达到14亿元。”上述负责人表示，公司将进一步优化理赔流程，提供更简便的理赔服务。

购买医疗保险的客户在医院治疗一旦结束，即可获得赔付，中国人寿目前正在推广的“医保通零距离赔付系统”是中国人寿通过信息化手段搭建的与医疗机构之间的信息平台，较好地解决了医疗保险的“理赔难、手续繁琐”的问题，提高了保险服务的效率和质量。该负责人介绍：“截至2009年3月，该系统已在全国9省12地市27家医院开通使用。下一步公司将重点推广该系统。”