医改巨额资金流向

 8500亿新医改投入流向如何？怎样分配？尽管具体规划还未正式公布，但医改专家根据以往卫生领域的政府预算开支情况和医改五项改革内容，已估算出用于支持新医改8500亿的“盘子”轮廓。

“在这8500亿中，中央支出估计会占3到4成，其余由各级地方政府共同支出，即由省级、市级和区县级财政分摊。” 提交医改第七套方案的医改专家、北京大学政府管理学院教授顾昕对本报记者分析。

根据近些年政府财政支出项目和目前已公布的部分新方案信息，顾昕“掰算”了未来3年8500亿新增卫生投入的流向“谱系”。

其中，主要投入是三大类：用于医保补助即补助城镇居民和新农合等参保，约3900亿，公共卫生约600亿，而各类医疗机构将迎来4000亿投入量。

3900亿投入医保

“医保扩面带来的财政投入要求是刚性的。”顾昕估算，3年投入8500亿元，那么平均每年就是2833.33亿元。其中，这笔开支较为明确的流向是“补需方”，即投入基本医疗保障体系中的经费。

“从目前方案内容看，财政用于医保的支出总额已能够比较清晰核算出来。”顾分析，这部分投入量约为1300亿。其中，“大头”是用于参保者参加新农合与城镇居民医保的政府补贴，约为1200亿元。

从已经公布的信息看，新医改方案提出，到2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，具体而言，就是在3年内使城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都提高到90％以上。完成上述目标，按现行政策要求，政府财政要对居民和农民分别在城镇医保和新农合参保上给予补贴。

对此估算，顾昕的依据是未来3年参加两项医保制度的人数。

“由于农业户籍人口不会有大的增长，因此在未来3年内，新农合参保人数不会有多大变化。”顾昕分析，按卫生部公布的数据，目前新农合参合人数最新数据是8.14亿，参合率为91.5％。为此，顾把参加新农合的人数约计为8.2亿。

相比新农合的参加对象是人数众多的农民，城镇居民医保参保对象锁定在城镇中未能参加城镇职工医保的范围中。

“保守的估计有3亿多。”顾称，依照覆盖率90％，城镇居民参保者应该在2.7-2.8亿之间。因此，城乡基本医疗保障体系的参保者人数，即新农合和城镇居民医保加起来，应该在10亿左右。

顾给出了一个判断：如果按在未来3年，政府最低补贴水平要提高到年人均120元，那么，年支出至少为1200亿元。

“实际上，许多地方政府的补贴水平要高于中央政府规定的最低标准，因此1200亿元是最为保守的估计。”顾称。

除上述两项外，顾昕把“城乡医疗救助投入”和“困难企业职工参保补助”也算入医保投入量中。

“医疗救助投入”指财政“出钱”建立医疗救助金，给救助对象以经济补偿，使用这部分救助金的对象一般是城乡低保人群。

据本报记者了解，这部分财政投入在我国起步比较晚，即在2006年的“政府卫生预算支出”的科目中，该经费才能正式纳入，叫“城乡医疗救助经费”。从卫生统计数据看，2007年的这项支出是36.亿元。

“社会救助受益者参加城乡医保的参保费，必须由政府支付。”顾昕分析，2007年我国有2272万城镇低保受益者，4173万农村低保和传统救济受益者。按此规模，未来3年该领域的卫生支出每年最保守估计也要50亿元。

此外，另一项对医保的投入是解决困难企业职工参保问题，即由于部分企业经营困难，缴不起或者不能足额缴费，致使职工和退休人员的医保权益不能得到保障。

“目前，这笔开支的总规模尚不清楚，根据保守的估计，我们暂且计为50亿元。”顾称，把上述三项加起来，未来3年内，政府预算用于医保，即“补需方”的开支，每年平均至少需要1300亿元，再加上城乡医疗救助金和困难企业参保补助，3年合计3900亿元。

近半投向医疗机构

作为五项医改之一，公共卫生方面也是8500亿投入的重点之一。

新医改方案提出，全体国民新增年人均15元的公共卫生费。2007年，我国人口总数为13.2亿。假定人口总数变化不大，每人15元，一年需要198亿元。

“但实际上，人口总数一定会增加。”顾称，为了方便说明，把这项开支约计为年均200亿元，3年合计600亿。

按上述算法，在年平均2833.33亿元盘子中，“补需方”的开支切去了1300亿元，新增公共卫生开支切去了200亿元。这样，年均新增的“盘子”里“还剩”1300亿。

顾分析，还“剩下”大约1300亿元，留给了“补供方”，即投入到各种医疗卫生机构之中。

“如果新增‘补供方’的支出大约在1300亿元，几乎在原有的基数上增加了一倍多。”顾称，根据2008年《中国卫生统计年鉴》(第91页)中的数据，2007年所有政府办医疗卫生机构获得的财政补助总额为1118.55亿元。

那么，这笔新增的“补供方”巨款将花在何处呢？同样，顾昕也给出了判断和预算。

“这笔预算开支的细目尚未编列，还有待于各地新医改具体实施方案的制定。”顾分析，但是，这笔巨款流向的四个原则已经确定。

一是支持农村医疗卫生机构的能力建设，包括新建乡镇卫生院、增加对县医院的投入、改善农村公共卫生服务机构等等，有可能还会在一定程度上设法解决农村公立卫生室村医的待遇问题(尤其是其养老金)；

二是加强城镇社区卫生服务体系的能力建设；

还有就是对中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院等在政府投入政策上予以倾斜。

另外，对其他一般性公立医院，政府也将增加投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、补贴离退休人员费用、补贴政策性亏损以及对其承担的公共卫生服务等任务给予专项补助等。

那么，新增的1300亿元“供方”开支，究竟在上述四个部分中如何分配呢？

“由于以前的欠账太多，政府新增财政‘补供方’支出的首要重点一定是农村和社区卫生、传染病医院、精神病院等。”

全国卫生工作会议上宣布，3年支持2000所县医院建设，完成2.9万所乡镇卫生院建设任务；多措并举加强农村卫生人才队伍建设。

依此，顾判断未来3年内，政府投入这些领域的预算开支将是1300亿中的“大头”，估计为720亿左右。

同时，完善城镇社区卫生服务体系也是“补供方”的重点。对此，顾估算为年均投入80亿元。

另外，公共卫生医疗机构，如疾控中心等，基本是全额财政拨款。顾分析，未来3年，未来促进公共服务均等化，国家要在边远地区加强公共卫生机构建设。该领域，顾昕估算为年增加财政支出50亿。

通过上述分析，顾昕估算，对于一般的公立医院即二、三级综合性医院，政府新增的投入，估计不会超过450亿元。

2007年，所有政府办公立综合医院的总收入为3754亿元，其中来自财政和上级的补助收入仅为285亿元，仅占其总收入的7.6％。

医院补偿机制待解：多开处方？医疗服务费涨价？

财政的钱“补”给谁，一直是新医改方案制定过程中的焦点。如果上述估算成立，“供需”双方均分得半数投入。但“补供方”的需求仍未得到解决，即公立医院补偿机制仍未给出对应之策。

从日前全国卫生工作会议上透露的消息看，新医改方案里，对于改变“以药养医”，改革公立医院补偿机制的“落点”放到改革药品加成政策领域，即取消15％药品加成政策。而医院由此减少的收入或形成的亏损，则通过三种途径解决，即增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。

“这三项途径能否补偿取消药品加成给医院带来的影响，值得考量。”顾称，“公立医院2000多亿元的收入损失能从这三种途径补回来？”

目前，公立医疗机构收入的现有来源有三，即医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助。根据《中国卫生统计年鉴》中给出的数据，药品收入是公立医院最主要的收入来源之一，几乎与医疗服务收入相等。如2007年，所有公立医院的药品收入高达2000多亿元。

“对政府卫生财政投入流向的分析已经澄清，政府对公立医院的财政补助即便有所增加，但并不能对其收入结构产生实质性的改变。”顾表示。
至于用增设“药事费”，即加收处方费用(按药品在用于患者前的运输储存等物耗成本核算)来“补偿”取消药品加成带来的医院损失，这项改革思路一亮相，也引起了讨论。

“一个处方费顶多增加几十元，开多少才能弥补上千亿药品收入？”北京一位医院负责人对记者分析。

“单靠增设药事服务费，绝对无法填补2000亿元的大窟窿。”顾称，按2007年，政府办医疗机构的诊疗人次为13.4亿。如果假定每次诊疗病人都获得一个处方，平均每个处方20元，那么药事服务费总额仅为268亿元。

更有分析者认为，如果增设药事费，可能会出现一种现象，即大处方改为多开小处方，“能否达到减轻患者负担或者减低卫生费用目的，还不明朗。”

“还有至少1800亿元的损失，必须靠修建另外一条堤坝来弥补。”顾表示，这就是大幅度提高医疗服务收费，如按2007年公立医院医疗服务收入为2378亿元标准计算这意味着医疗服务要涨价大约75％。

2月5日，在全国医疗服务监督工作会议上，卫生部副部长马晓伟表示，究竟一张处方要收取多少费用，仍需要进一步讨论。何时开始取消药品加成，取消到何种程度，目前仍是相关部门没有解决的问题。