陈赛娟：统筹城乡医保　建立专业机构

距离2010年实现覆盖全民的基本医疗保障制度，已经时日不多

“建设医疗保障体系，重点是完善城镇职工和居民的医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助相互衔接的基本医疗保障体系。”这是2月底吴仪副总理的明确表态。

根据最新报道的数字计算，三大基金的覆盖人口已超过10亿人，每年的资金支出达1000亿~1500亿元。

城镇职工、居民医疗保险和新农合三大基本医疗保险制度由不同部门分头实施。加上不同保险制度的保障水平差异、个人（家庭）支付能力的差异、地方财政承受能力的地区差异、卫生资源分布不平衡等因素，实现“三网无缝对接”已成当务之急。

就此，全国人大代表陈赛娟建议，建立统筹城乡基本医疗保险基金的专业管理机构，完善管理办法，提高基金统筹层次，最大限度地发挥基金的使用效率。关键是控制住“供方”。

陈赛娟代表分析，根据不同国际组织的研究报，由于医疗市场和医疗保险市场的特殊性，社会医疗保险体系不能有效控制医疗费用增长，需要卫生管理部门的政策支持。

医疗服务的专业垄断性和医疗服务信息的不对称性，使得医疗服务的需方即病人处于被动和弱势。医疗服务是一个由供方占优势的不完全竞争市场，控制医疗消费支出的关键在于控制供方。

近年来，我国各地陆续实施医疗费用“总量控制、结构调整”的政策，在控制医疗费用增长幅度上收到了一定效果，一定程度上缓解了“看病难、看病贵”，但也出现了政策调控指标不尽合理、医院受益不均衡、“鞭打快牛”以及次均服务费用上涨等问题。
如何形成良好的价格补偿机制，有机结合多种支付方式，制约医疗服务供需双方的行为；如何协调好医疗保险机构与卫生行政管理部门之间在控制医疗费用快速上涨上的关系问题，协调医疗保险费用控制措施与卫生部门总量控制政策，都是需要解决的问题。

不能各守一摊
陈赛娟代表说，目前国内外采用的卫生支付制度包括按服务项目、按病种、按服务单元、按人头付费和总额预算等多种支付制度。其中，以按病种付费为基础，把以成本为依据的补偿和预付制结合在一起的混合支付制度受到更多关注。这种方式不仅激励医疗服务提供者降低成本，还可补偿医院间由于病例组合的不同所致的合理费用差异。
然而，制定适宜的费用约束机制，尤其是按病种付费等支付方式，需要掌握疾病和医疗服务的专业性知识。一般医疗保险机构往往不具备这些专业知识人才，但这方面是卫生管理部门的长处。

目前，劳动保障部门与卫生部门都有各自的医保基金管理队伍。前者在保金的征缴、管理和运行方面有丰富的实践经验，后者长期从事医疗系统的管理和卫生政策的制定，掌握医疗服务相关专业知识，熟悉全国医疗资源分布情况和国民对医疗服务的需求信息。

陈赛娟代表提出，如果由两个部门合作建立统筹城乡医疗保险基金的专业管理机构，将各自的医保基金管理和运行从行政部门剥离，可以整合现有管理资源，优势互补，降低行政成本。

控制结余，合理统筹
据劳动和社会保障部统计，截至2005年底，全国城镇职工医疗保险基金累计结余达1278亿元。
由于各统筹地区的规模较小，许多县区统筹仅覆盖几万人，为了规避风险，医保机构不得不加大结余水平。医保基金结余率过高的问题，在新农合基金中也存在。

陈赛娟代表认为，医保应是非营利性的。按国际经验，结余率应控制在10％以下。长期过高的结余率会降低基金使用效率，降低参保人的待遇。

我国三大医疗保险基金的筹资水平之间有一定差距。如果通过基金间以及同一基金不同地区间资金的合理统筹和适当调剂，则可以有效提高抗风险能力，并逐步实现医疗保障公平性。

再有，地区间的卫生资源分布不均衡，三大基金的总筹资规模相当可观。因此，陈赛娟代表建议，“拿出一小部分保险基金，用于支持贫困、偏远地区的基层卫生服务基本建设。”