日本：人口老龄化　医保遭考验

日本医疗保险制度已经具有很长的历史，是一种比较成熟的社会保障制度。即便是这样一种比较成熟的制度，也会遇到制度建立时所无法预料的社会问题，诸如出生率下降、总人口减少、人口老龄化等。 

上述问题的出现，使得医疗保险制度面临巨大的考验。因为出生率下降、人口减少将对医疗保险费的承担带来大幅度减少的可能，与此同时，人口老龄化浪潮的到来，加速了医疗费用的支出。这一减一加导致了国民交纳的医疗保险费的财源将出现巨额缺口，医疗保险制度的运营进入进退维谷状态。 

为了弥补将来可能出现的巨大缺额，日本政府已经采取了提高保险费率这项增加被保险人负担的措施。被保险人医疗费用自己负担的部分，从10%提高到20%，现在已经提高到了30%。 

但是，仅仅如此还无法解决老龄化迅速发展的问题。日本自民党执政时代，推出了一项有关老年人医疗保险的新政，结果没实行多久，该党便惨遭滑铁卢，自民党失政下野，其推行的新政也随之面临被废除之险境，新主政的民主党欲将老年人医保制度推倒，引起了老年人医疗保险制度的混乱和迷惑。 

该制度的命运究竟如何？且由笔者在此将其来龙去脉作一个简评。 

日本医疗保险制度 

历史悠久制度成熟 

根据《健康保险法》，日本政府于1922年4月建立了医疗保险制度，直至1961年实现全国普及，真正做到了全民医保。由于日本并非单一的农业国或工业国，各行各业情况复杂，最后形成了在统一的全民医疗保险之下细分为两大体系的做法，即以工薪阶层为核心的行业医疗保险体系，以及以农民、个体工商户为核心的区域医疗保险体系。 

由于日本战后以工业发展为主，加剧了城市化进程，因此人口结构也发生了巨大的变化，工薪阶层的人口占据了总人口的大多数。日本政府根据行业性质的不同，将行业医疗保险体系再细分为七大类。第一，政府管理的医疗保险；第二，企业自行管理的医疗保险（原名为“健康保险组合掌管的健康保险”，截止到2007年底共有1518种组合，2010年4月为1462种组合，3年减少56种组合）；第三，临时工医疗保险；第四，船员医疗保险；第五，国家公务员医疗保险；第六，地方公务员医疗保险；第七，私立学校医疗保险。 

以农民、个体工商户为核心的区域医疗保险体系，由日本政府直接进行管理，并命名为“国民健康保险”，其加入者最多。以2003年的统计数据为例，国民医疗保险加入者高达4895万人，其次是第一类的政府管理医保3587万人，第三是企业自行管理的医疗保险3055万人。 

老年人的医疗保险一贯受到重视。在2002年医疗保险制度改革之前，70岁以上的老年人，其医疗费用的自己负担比例为10%，而同期的工薪阶层的自己负担比例为20%，工薪阶层家属的自己负担比例为住院20%、门诊30%，但国民医疗保险的被保险人则都是30%。 

2002年医疗改革后，70岁以上的老年人，其医疗费用的自己承担比例根据个人的收入有所变化，将高收入人群的老年人的负担比例提高到了20%，而没有达到高收入标准的70岁以上老年人，其医疗费用的自己承担比例不变。 

2006年医疗改革 

高龄负担明显加重 

随着人口老龄化速度加快，日本医疗保险费用的增长也同步加快，目前每年以3%到4%的比例在增长。高龄化带来的直接后果就是医疗费居高不下。根据2008年度日本全国企业自行管理的医疗保险的统计数据，老年人的医疗费用支出，占全部保险费收入的46.5%，约90%以上的管理医疗保险的组织都陷于赤字之中。为此，大批管理医疗保险的组织采取了解散措施，从2000年至今约有200多家企业退出管理，将管理权交还给政府。如果老龄化带来的医疗费用支出高涨的情况不改变，那么整个医疗保险制度将陷于“皮之不存、毛将焉附”的尴尬局面。 

2006年，日本政府进一步对老年人的医疗负担进行改革，将老年人按照年龄层次细分化，65岁到74岁划分为一个档次，名为“前期高龄”。75岁以上划分为另一个档次，名为“后期高龄”。65岁到74岁的前期高龄者自己负担的医疗费用的比例提高到了20%。75岁以上的后期高龄者不变，依旧为10%。但是，改革方案中有两条值得关注。第一，如果老年人的收入相当于在职职工的同等水平时，不论高龄的前后期，其医疗负担比例将由原来的20%提升到30%。第二，另外建立老龄医疗保险制度。

老年人群延年益寿 

老龄医保寿命多长 

根据1956年联合国卫生组织公布的标准，根据老龄化现象分为3种。第一是“老龄化社会”，其老龄化比例为7%-14%；第二是“老龄社会”，其老龄化比例为14%-20%；第三是“超老龄社会”，其老龄化比例为21%以上。 

日本在1970年进入老龄化社会，1994年成为老龄社会，2007年步入超老龄社会。现在日本男性的寿命为78.56岁，女性为85.52岁，成为世界上最长寿的国家之一。而法国在2005年时，男76岁，女82岁。德国在2003年-2005年时，男76岁，女81岁。 

正是由于日本老龄化进程飞速进展，而目前的医疗保险制度却远远无法满足飞速进展的老龄化，为此，日本政府提出了另外建立后期老龄医疗保险制度的设想。自民党执政内阁向国会提交了“建立后期老龄医疗保险制度的法案”，获得通过，于2008年4月开始实施。 

后期老龄医疗保险制度的主要内容为： 

第一，保险制度的保险人。各地方政府（日本的都、道、府、县的政府）加盟的地方联合会。 

第二，被保险人。75岁以上的老年人以及65岁以上有身心障碍者（政府机构认定者）。 

第三，保险制度运作的财源。老年人医疗费用的50%由国库负担，其他医疗保险组织（政府管理医保和企业自行管理的医保等）负担40%，剩余的10%由老年人缴纳的保费来填补。 

第四，医疗费用负担。新制度从减轻老年人负担的角度出发，将70岁到75岁之间的老年人的负担比例，由之前的10%-20%不等固定在10%。而75岁以上的则保持不变，依旧是10%。 

该制度刚刚实施即遭质疑，缘由是现在正在工作的年轻人的负担越来越重，这种让企业来负担很大一部分的做法，实际上促成了许多企业管理医保组织的解散。这表明这种制度不具有可持续性。 

2008年5月，当时在野党的民主党、社民党和国民新党向国会提交了废除“后期老龄医疗保险制度”的法案，没有获得通过。 

2009年9月，上述三党联合执政后，将废除该制度列为重大事项来禀议。可是付诸讨论研究之后，至今尚无一个明确的定论。因目前没有比其更好的方案，只能先暂时维持，一旦研究出更好的方案，随时可以将其废除。真所谓有惊无险，但是到底能维持多久，谁也不知。

以白发浪潮为代表的老龄社会、超老龄社会的出现，已经向所有的国家发出了警示，如果无视这种现象，则社会将无法安定。围绕日本老龄医疗保险制度所发生的混乱，说明光靠这种不可持续性的制度，将无法保证满足将来老龄社会的需求。从何去寻找一种既适合老年人的医疗需求，又考虑到不增加目前正在努力工作年轻人负担的好制度，这正是我们梦寐以求的。 

新制度从减轻老年人负担的角度出发，将70岁到75岁之间的老年人的负担比例，由之前的10%-20%不等固定在10%，而75岁以上的则保持不变，依旧是10%。