上海：《草案》背后的议题

昨天，《上海市基本医疗保险监督管理办法（草案）》立法听证会召开，18名来自人大、政协、定点医疗机构、基层工会代表、市民代表及相关行政管理部门代表参加了听证会并对《草案》提出建议。 

代表们昨天就暂停医保结算支付是否可行等问题进行了全面讨论，并分别发表了各自的看法，其中3位市民代表观点独特。

听证会后，人力资源和社会保障局负责人表示，人保局将对听证代表的意见进行梳理归纳，并据此对《草案》进行必要的修改。

议题一

可否暂停违规机构医保结算支付

《草案》规定，定点医疗机构和定点销售药店的相关科室和工作人员严重违反医疗保险规定的，市人保局可采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施。

该法条是否可行、必要，是否能对相关违规机构和个人起到警示作用？

正方 该措施有警示作用

对于此措施，大多数听证人员表示了赞同，认为谁违规谁担责，且具有较强的操作性。暂停医疗费用结算支付，会导致就医人员重新选择，从而起到对医疗机构及药店的警示作用。

市政协常委梁鸿表示，该措施能起到警示作用，应当尽快出台。与此同时，希望向社会公示处罚情况，利用舆论压力加大该措施的警示作用。市民代表文传民建议，人保局应该建立配套的奖惩信用体系进行全方位打分。

反方 市民会遇就医难

3名听证代表对该措施表示了反对或者部分反对。

市民代表王鸿生表示，虽然上海的就医环境较好，但如果某区域内的医院、药店无法使用医保，或导致部分人员的就医困难。“医疗机构及人员犯错，参保人员却要遭受就医困难，这与立法宗旨不符。”王鸿生认为若医疗机构或者药店严重违规达到一定程度，可直接取缔，在原址上开建新的，这样对于参保人员才算公平。

关注点：进一步规定“严重违规”界定等问题

在对该议题进行讨论时，听证代表几乎都提出了怎么样对“严重违规”进行界定的问题。

市卫生局代表陆廷岚表示，除了“严重”的标准要界定之外，暂停期限、恢复程序都应当有进一步的规定。这样该措施才算确实可行。市民代表鲍振华补充表示，根据国际通行做法，除了违法收取费用、违规次数等服务也应当纳入标准的范畴。
议题二

医保账户消费异常应如何处罚

《草案》规定，对门急诊就医次数或者医疗费用出现异常的参保人员，采取临时改变门急诊医疗费用结算方式的相关措施。

基于医疗保险的特点，该措施会使行政管理成本明显上升，实践中是否有必要和可行？

正方 犯错者就该担责

对于该议题，17名听证代表表示赞同，他们认为谁犯错谁担责，该处罚具有可操作性。基层工会代表蒋燕表示，医保忽然之间产生大量费用，若是正常情况参保人一般都需住院。在实际操作中，没住院的十之八九是有问题的，应该打击。

定点医疗机构代表杜兆辉表示，该措施可能确实会致行政管理成本上升，但是政府不能因为行政、司法成本上升而降低犯罪成本。

反方 应是医方责任

唯一的反对意见来自于市民代表鲍振华。

鲍振华认为，就医对于市民来讲是一个被动行为，也就是说，参保人去看病，是否给药是由医院、医生说了算。参保人能通过医保进行大量的不正常的账户消费，必然是医院、医生的原因；如果医院认为他没病完全可以不给他开药，这就杜绝了参保人利用医保的情况。据此，鲍振华认为对市民个人进行处罚没有太大必要。

关注点：“医疗次数和费用异常”存在“一刀切”

几乎所有的听证代表都认为，认定“门急诊就医次数或者医疗费用出现异常”太复杂，若“一刀切”会给很多参保人带来不便。人大代表傅维安表示，如果某参保人员突发疾病，在短时期内多次门急诊且产生大量费用，那么，从表面来看属“异常”情况，但若对其采取措施后，就会影响其正常就医。因此，市民代表王鸿生建议以年龄档次分别对待“异常”标准。