湛江——经济欠发达　医保很完善

湛江在广东省属于经济欠发达地区，但这里城乡居民医疗保障体系却较为完备、发达。三年来，这个市对行政、医疗、金融等资源进行优化配置，为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务。

据悉，这种政企良性互动的医保机制的“湛江模式”已日趋成熟，目前覆盖率已超过85％，2010年参保居民住院的报销比例又将提高5％。

政府购买商业保险服务

湛江城乡基本医疗和补充医疗管理服务工作由人力资源与社会保障局牵头负责。他们购买的保险服务来自国有健康保险专业机构中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司。

目前，湛江市居民可自愿选择每年缴20元或50元，分别可累计取得5万元和8万元的医疗报销，其中住院统筹基金均为1．5万元，大额医疗补助分别为3．5万元和6．5万元。

在参保人员缴纳的20元和50元中，由湛江市社保局按15％从中分别提取3元和7．5元购买人保健康提供的补充医疗保险，享受人保健康提供的大额医疗补助保险。即参保人住院花销在1．5万元以内的由社保局的住院统筹基金来支付，限额以下超出1．5万元的部分由人保健康来理赔。

参保居民和当地的183家定点医院感受不到统筹支付与保险理赔之间的界限，因为复杂的制度设计和操作流程都是在后台完成的。湛江社保局局长梁涛和人保健康支公司经理叶立坚认为，两个机构已经实现了“无缝对接”。

打破分割统筹城乡医保

“一体化”是湛江模式成功的关键词。在此之前，湛江市新农合和城镇居民医保两套体系独立运行，由于两种医保制度缴费标准悬殊、统筹层次不同，带来了参保积极性不高、就医报销手续烦琐、医疗资源配置不均、基金调剂能力弱、管理成本高等诸多问题。

湛江市政府统计显示，启动城乡居民医保一体化改革至2009年，全市共644万人纳入了基本和大额补充医疗保障服务，占全市人口总比重超过85％。

“一体化”还体现在这种模式运行中的各个方面。目前社保部门与人保健康已经实现合署办公，当地的社保大厅里设有基金征缴、凭证审核、费用报销等服务窗口。

此外还有“一体化咨询服务平台”，通过医保咨询热线，向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等咨询服务；“一体化支付结算平台”，实现病人诊疗费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间实时共享，依托这一平台，报销手续和审批流程都得以简化。参保居民住院时，除应有自己承担的费用外，其余费用由社保部门、人保健康与医院结算；“一体化资金预付和结算平台”，依照精算评估结果，医院每月可预先拿到80％实际应付款作为日常运营经费，剩余部分根据赔付案件最终审核结果多退少补。

保险杠杆放大保障效应

“居民没多花一分钱，政府没多出一分钱，但城乡居民医疗保障水平得以大幅提高。”梁涛认为，这是“湛江模式”最大的成功之处，而其中的关键是引入了商业保险。

人保健康配合新医改要求，通过差异化的报销比例引导参保人员根据诊疗需要就近就医、合理就医，一、二、三级医院起付标准分别为100元、300元、500元，补充医疗保险超过起付标准的报销比例分别为75％、65％、45％。这既缓解了三级医院就医压力大的问题，也解决了基层医疗机构病源不足的问题。

数据显示，“湛江模式”推开三年来，当地城乡居民住院率从2007年的1．5％提升到2009年的6．4％，提高了3倍。其中，2009年为11772人次提供了大额补助医疗保险报销服务，总报销金额2900多万元。参保群众看病更方便同时，人均住院费用大幅下降，由2007年的8851元降至2009年的3543元，人次治疗成本下降了约60％。