理赔请注意

 买房,买车,买保险,被称为现代生活新三大件,尤其是随着社会保障制度的改革,越来越多的人开始选择商业性医疗保险以免除自己的后顾之忧. 那么购买了医疗保险,是否真能"雪中送炭",获得及时理赔呢?记者近日就随同一位客户亲历了整个保险理赔过程,值得欣慰的是,客户在递交理赔资料不久就获 得了1158元的理赔金,忧虑的是,在理赔过程中也遇到不少问题.

问题一:定点医院名单咋不明示?

李女士 为孩子办理了一份医疗保险,今年春节前孩子在儿童医院被诊断患上肺炎,需要住院治疗.李女士急忙拨打电话咨询,保险公司却告诉她只有定点医院才能报销,儿 童医院今年已经不是定点医院了.李女士非常不解,四年前保险员明确告诉她,定点医院有儿童医院所以才决定购买,现在儿童医院被取消了,怎么从来没有人通知 过她?因担心耽误治疗,李女士只好又折腾了一遍,带着孩子前往省医院办理了入院手续.

提示目前我市各保险公司都要求必须在定点医院 才可报销,定点医院名单还会年年调整.而且医院范围较小,一家保险公司西安地区定点医院只有交大一院,交大二附院,西京医院等11所.名单调整后,客户也 往往得不到保险公司的主动提示.所以顾客需要理赔时,一定要首先拨打保险公司客服热线进行咨询,以免因入住了非定点医院而得不到理赔.

问题二:报销清单为何不主动提供?

李女士孩子住院期间共花费1600多元,2月13日李女士携带病历,身份证,费用清单等前往保 险公司递交,接待人员告诉她,能报多少金额他也不清楚,公司有专业人士会进行核查确定,十天左右保险金会直接转到存折上.22日李女士前往银行查询,发现 保险公司已将1158元转到了存折上,但是这1158元是怎么计算出来的,什么能报,什么不能报,报销标准是多少她根本不知情.虽然业务员告诉她可自行前 往公司要求打印一份清单,但是想想即使有清单,什么算得对,什么算得不对,缺乏专业知识的她也判断不清,于是作罢.

提示住院治疗最 大的支出主要是药费,目前我市各大保险公司一般只报"社保药",非"社保药"不予报销,所以患者入院后要主动提醒医生开"社保药".另外检查费,床位费等 也有最高限额要求,超过限额便不予报销,顾客须自己留心最好不要超出这个标准.

问题三:限制性条款为何不详解?

在儿童医院看门诊时,李女士还花费了70多元检查费,李女士认为根据保险合同"与此次住院相同的门诊费用也可报销"规定,这个费用应该报,但是保险 公司 接待人员却告诉她:"你购买的保险是一档,一档就不报门诊费用."李女士于是又仔细研究了一下合同,却发现合同根本是晦涩难懂,常常不知道在什么地方就埋 藏了一条限制性条款,而这些业务员却没有向她详细解释过.

提示由保险公司单方面制定的格式化合同,大多晦涩难懂,部分条款叙述模棱 两可,而业务员为拉保险大多不会给顾客做详细解释,一旦发生理赔顾客只能听之任之,消费者的知情权得不到保证.例如有的保险只对规定的几种重大疾病进行理 赔,而非规定疾病就不理赔,所以顾客在购买保险前一定要要求保险员对保险条款进行详解,然后再决定是否购买.(记者李秋玲实习生熊岚)