意外骨折致死　该不该获赔

“人家鉴定机构都已经证明骨折和死亡之间有因果关系，我们也先把钱赔给人家家属了，可回头保险公司却耍赖不肯赔钱了，这算哪门子道理呢？”在法院遇到上海长宁区某知名敬老院员工史秀菊(化名)的时候，她忿忿不平的对记者说到。

原来前年该敬老院为居住在他们那里的40名老人集体投保了都邦财产保险股份有限公司的“老来福”综合意外保障套餐。主险是人身意外伤害险，附加意外伤害团体医疗险、意外伤害住院津贴险两项，每年保险费6000元，其中意外伤害身故保险金额为4万元。

老人跌跤引发连锁悲剧

敬老院没想到的是，2008年8月投的保险，2008年9月敬老院里就不幸出现了意外：一位叫顾星宇(化名)的七旬老人在下楼时不慎跌倒，工作人员马上把他送到医院就诊，诊断结果为左股骨胫骨折。骨折之后，顾星宇不得不长期卧床治疗，然而由于长期卧床不起，引发了深度的肺部感染，而后造成坠积性肺炎，虽经医院竭力抢救，2009年1月8日，顾星宇还是不幸离世。

老人的离世让其家人十分悲痛，而敬老院为其投保的人身意外伤害险此时成了安抚家属受伤心灵的及时雨。但还有一个问题：顾星宇老人并不是摔跤直接致死，而是由摔跤导致骨折，骨折导致肺部感染，肺部感染导致肺炎，老人最终是死于肺炎的。这能否算做意外致死呢？为此，敬老院和都邦保险一同前往司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行了咨询，结果被告知顾星宇的肺部感染与骨折后卧床的确有因果关系。于是2009年7月，敬老院与顾星宇家属达成调解，赔偿各项费用共计43000元。

“根据上海市民政局的养老入住协议第八条规定，老人意外跌伤，我们敬老院是不用承担责任的。但既然我们事先已经为老人投保了意外险，鉴定中心也给出了老人死亡的确是由意外导致的，而且当时都邦的理赔员也口头承诺能给予赔偿，所以我们就先把保险里约定的死亡赔偿金4万元还有其他丧葬金和安抚金3千元都赔给家属了。”史秀菊说到，“但没想到后来我们向都邦要求赔偿时，他们又耍赖了。4万块又不是一笔小数目，没办法，最后我们只能告他们了。”

保险公司拒绝理赔

都邦保险原来明明答应理赔，又为什么临时变卦了呢？

在法庭上，他们给出拒赔理由有这么两条：一是保险合同上没有看到被保险人的亲笔签名，根据《保险法》规定，此合同应无效；二是即使顾星宇的确是被保险人，但他并非由于意外伤害而死亡，死亡条件与保险合同约定不符。至于双方之前去鉴定中心咨询因果关系问题则属于“咨询”，而非“鉴定”，咨询结果也只是表明肺部感染与死亡有因果关系，而不是骨折与死亡有因果关系，骨折并不是顾星宇死亡的近因。保险公司还特意从网上下载了3篇关于老年人骨折对肺部感染的预防和护理的资料，证明目前这种预防和护理已很成熟，只要注意护理的卫生、通风以及适当活动都可以保证护理的成功率。顾星宇意外伤害骨折后并不一定会导致肺部感染，即使肺部感染也不一定会导致死亡。

没有签名依然有效

先看第一条，为保证被保险人的生命安全，我国旧版《保险法》规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人“书面同意”并认可保险金额的，合同无效。但新《保险法》已有了新的表述，具体为第三十四条“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效”。因此即使没有顾星宇老人的亲笔签名，也不能简单认定保险合同无效。

更何况敬老院为其所护理老人向都邦保险投保团体险时，双方对各自的权利和义务都是明知的，敬老院的投保行为符合被保险人的利益，并不存在《保险法》所规定的侵害被保险人利益的道德风险的可能，而且敬老院已按规定交纳了保险金，保险合同理应有效。

意外骨折是死亡诱因

那保险公司提出的第二个拒赔理由又是否成立呢？

法院认为，导致顾星宇死亡的原因有两个，意外骨折和肺部感染。确认保险责任承担与否关键是老人死亡原因是意外骨折还是肺部感染。

《保险法》中的近因原则是解决这一问题的核心依据。所谓近因是指对造成保险标的损失起决定作用的，有支配力的、最有效的或是直接促成后果的原因。如果造成事故的数个原因连续发生，前因与后果间有因果联系且未中断，则数个原因都是在第一个原因的引发下不可避免的发生的；若各原因虽有先后之分，但是不存在任何时间上或者空间上的因果关系，则因果关系断裂。

本案从表面看来，似乎是肺部感染强行介入了保险事故发生原因，从而切断了最初原因骨折和死亡之间的联系。但法院从相关医学专家处了解到，在实际生活中，老年人由于骨质疏松，对病毒细菌的抵抗力也较弱，因此摔跤后极易骨折，一旦骨折势必卧床不起，这又极易引发肺部感染，进而导致死亡，这之间存在因果联系的可能性非常高。

因此法院认为，意外骨折和肺部感染都是顾星宇死亡的原因，两者连续发生且有先后之分。骨折虽不是死亡的直接原因，但确实导致肺部感染引发死亡，骨折、肺部感染和死亡之间具有先后的因果联系，骨折是死亡的诱发因素。如果仅因为直接导致死亡的肺部感染不是保单规定的非意外事故而拒赔，显然有违公平原则。

尽管法院驳回了保险公司拒赔的理由，但却并没有让保险公司承担全部赔偿责任。因为如果顾星宇纯粹是由摔跤导致死亡，那么保险公司当然应该承担全部赔付责任，但事实上顾星宇意外骨折并不是导致其死亡的近因，如果保险人承担全部的保险责任，显然也有失公允。

最后从公平合理原则出发，法院判决都邦保险承担意外伤害身故赔偿金30%，也就是12000元的赔付责任。”

法官点评：保险公司莫打擦边球

上海市浦东新区人民法院金融审判庭副庭长 林晓君

本案主要争议点有两个，一是以死亡为给付条件的保险合同是否要被保险人书面同意，这一问题新《保险法》已做了明确规定，此处不再赘述；二是意外骨折并非顾星宇死亡的近因，保险公司是否需要为此做出赔偿。

保险讲究近因原则，因为它是确定保险合同当事人之间利益关系的根本原则，它判断的是保险单下承保损失与承保风险之间的因果关系，是法官审理保险合同纠纷案件过程中自始至终必须考虑的原则。然而现实生活纷繁复杂，事故因果关系有时并不能一眼看出。尤其是由意外事故引发疾病，疾病最终导致死亡的情况，需要具备一定的专业医学知识才能做出准确判断，但现实生活中，不少保险公司却常会故意机械套用近因原则，对于少许复杂一点的意外死亡情况，就会轻率做出拒赔结论，从而减轻自身的责任。

对于保险消费者来说，应该在签订保险合同时看清保险条款，尤其对老年意外险投保人来说，更要看清由意外骨折引发肺部感染导致死亡的情况是否属于承保范围，如果合同中没有明确约定，可要求保险公司以附件形式予以明确。

把承包内容放在模糊地带，打擦边球。不能口头上说保，莫大的安慰。对于保险公司来说，如果认为此类保险事故发生概率较大，承保风险较高的话，可以在明确承包的前提下适当提高保险费，或明确不承保而另开一个专门针对这一事故的险种，但决不能把承保范围置于模糊地带。

理财金手指：有理有据地坚持维权

据记者从敬老院了解到，老人骨折引发肺部感染导致死亡的情况非常普遍。无论是敬老院还是老人家属，不能因为保险公司以不符合近因原则为由拒赔就自认倒霉，而要想想意外事故和死亡结果之间是否存在内在关联性，意外事故即使不是死亡的近因，会不会是死亡的诱因呢？如果是的，那就要有理有据地维护自己的利益，哪怕像本案最后只得到30%的赔偿，比起冰冷的拒赔二字，也要好得多。