广东省的“湛江医保模式”值得推广

关于医疗保障体制改革和体系建设问题，各地都在破题求解。广东省这项工作历来走在全国前列，特别在推动商业保险参与医保体制改革和体系建设方面进行了很多有益的探索，涌现了以政府购买服务为主的太平洋人寿“三水模式”、以创新“新农合”运作机制为主的中国人寿“番禺模式”等不少成功的实践。其中，以承揽大额医疗补充保险为主的人保财险“湛江模式”以参与程度深、实际效果好、可持续发展的特点，具有鲜明的广东特色，有着推广价值。

自2008年7月湛江市与中国人民健康保险股份有限公司湛江市中心支公司（简称人保湛江中支）合作推进城乡医疗保障体制改革以来，“湛江模式”经过三年多的运行取得了明显成效。一是提高了医保管理效率，规范了医疗行为。一体化管理服务平台使参保群众可以得到一站式服务。通过对医疗服务的约束和监督，2009年，减少“跑、冒、滴、漏”资金6908万元。二是提高了资源配置效率，降低了群众医疗费用。通过差异化的起付标准和报销比例，引导参保人合理就医，均衡病源分布，促进医疗资源合理使用。2010年1-9月，全市住院36.7万人次，比制度并轨前增长69.9％；基本医疗范围内人均住院费用3019元，比制度并轨前降低628元；统筹基金人均支付1748元，比制度并轨前增长24.3％；平均报销率达57.9％，比制度并轨前提高19.3％。三是，通过一体化信息化平台，创新了参保人医疗费用直接结算和医保资金预付结算机制。后者减少了长期存在的医疗费用拖欠现象，尤其是乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构获得了稳定的资金来源。四是降低了政府行政成本，提升了公共服务水平。湛江市减少了相关工作人员，每年可节省政府开支800多万元。“湛江模式”取得政府、医院、群众、商业保险公司四方受益的共赢局面。

“湛江模式”的实质

湛江市与人保健康湛江中支的具体合作方式是，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85％继续用于基本医疗保险支出（由社保部门管理），提取15％购买人保健康的大额补充医疗保险服务。在个人缴费标准不变的情况下，根据缴费档次的不同（缴费档次分为20元和50元两档），在原来基本医疗保障限额1.5万元基础上，大幅提高保障金额，累计报销额达到了8万元和10万元。

首先，它是由政府主导推动。一是成立“城乡居民基本医疗保险领导小组办公室”，统筹协调社保、卫生、财政等部门，规划设计新的医保制度模式；二是整合政府管理资源，确立城乡统筹医保制度监管主体，不断提高医保管理效率；三是促成社保部门、定点医院和保险公司之间新的合作机制，引导社保部门和保险公司积极探索补充医保的合理费率水平，推动医保改革实现可持续发展。其次，它具有着商业机制驱动。人保健康湛江中支介入到基本医疗保险体系后，在自身逐利动机驱动下，不但要审核大额补充医疗保险部分，还将监控前置于基本医疗保险部分，以更有效地防止医保基本医疗部分向补充医疗部分不合理溢出的状况，比如过度医疗、冒名就医、住院挂床等，从而确保合理治疗、合理费用。这种“深度参与”，正是“湛江模式”的另一关键所在。

“湛江模式”的优势在于：一方面，“政府主导”化解医院阻力。众所周知，医院是医改的硬骨头。医院习惯了由自己说了算，商业保险公司想“插一杠子”，要对其医疗行为进行监管，这是对垂直的医院管理体制的横向介入。若没有政府的竭力主导，保险公司想进驻医院，这几乎是“不可能的任务”。“湛江模式”在施行的头半年，在进驻医院过程中，就遭遇了医院的不合作、抵制，若不是政府多方协调沟通，这事就差点夭折。当然，医院如今只会为保险公司的进入感到庆幸。因为，保险公司不但给医院带来了经济利益的提升、医患关系的改善，更有助于信息化建设。比如，保险公司建立在独特的精算能力基础上的规范化、标准化、数据化的监管，有助于提升医院的信息化水平和建立“打破各自为政”的区域性的现代医疗信息化体系。另外，目前来看，“管办分离”的医管局的成立将是大势所趋，那么，保险公司所具有的医务监管的专业性可以和医管局所具有的行政管理的专业性相结合，从而实现中国现代医院管理制度的建立。

另一方面，参与主体激励相容。党委政府主导、社保部门、商业保险公司、医保定点医院、参保人（“1+4”）之间实现了结构优化和系统升级，从而达到了多方共赢。政府和社保部门追求的目标是，在确保医保制度健康运行的情况下，低财政投入，高保障水平；保险公司的目标则是，在确保承办业务不亏损的情况下，扩大客户资源，提升品牌影响；定点医院的目标是医疗资源得到充分利用，医疗收入最大化，医保费用及时结算。参保人的目标是在缴费不变的情况下，医疗保障水平提高、自付比例降低、医疗费用报销结算方便。