商业健康险分担我国社保压力

随着国家新医改方案的颁布和实施，专业健康保险公司将会迎来怎样的未来？作为中国第一家专业健康险公司，中国人民健康保险股份有限公司将怎样谋篇布局、加快发展？近日，人保健康保险党委书记、总裁李玉泉就新医改话题接受了专访。

专业健康保险分担社保压力

李玉泉表示，国家新医改目标中要建立覆盖城乡的医疗保障体系，这需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。对于人保健康来说，借助有利时机，全面参与医疗保障体系建设，为广大人民群众提供多层次、多样化健康保障和健康管理服务。

据悉，在此领域先行一步的人保健康，截至2008年底，接受政府委托，通过承办与政府基本医疗保障政策相配套的补充医疗保险业务，有效地解决了基本医疗补偿不足问题。其社保补充业务已经覆盖到14个省的53个地市，承保人群约2500万。仅今年1-2月，人保健康新开拓的社保补充大额业务项目就有6个，共实现保费收入3.14亿元。

李玉泉表示，新医改方案所倡导的经办模式在广东湛江已有成功实践。他说:“人保健康湛江中心支公司积极配合当地政府，参与推进城乡居民医疗保障一体化改革，在不增加居民负担的情况下，为所有参保民众（约563万人）提供补充医疗保险和健康管理服务。”

医保体系贵在提高运行效率

李玉泉介绍，从国际经验来看，政府负责筹资，向商业保险机构购买社会医疗保障服务，提高社会基本医疗保障制度运行效率和服务水平，已经成为一种趋势。

“在以商业保险为主要医疗保障制度的美国，保险公司一直就是国家医疗保障计划的重要经办机构，为老年人医疗保障和低收入人群医疗救助等计划提供管理服务。在英国、瑞士等欧洲福利国家，政府也主动委托商业保险机构经办社会医疗保障的管理服务，取得了明显成效。”他说。

李玉泉说，国际经验和我国实践充分证明，政府购买医疗保障服务的方式，实现了基本医疗保障制度运营的成本更低、效率更高、服务更好、专业更强，值得大力提倡。下一步，商业保险公司尤其是专业健康保险公司，将进一步提升自身的服务能力，发挥好在“提高基本医疗保障管理服务水平”中的作用，不断丰富健康保险产品类型，努力发挥商业健康保险在我国多层次社会保障体系中的重要作用。

专业化经营才能有效控制风险

“风险管控是健康保险的经营难点，健康保险业务尤其是社保补充、基本医疗经办类业务、健康管理服务等业务，属于专业化程度高、经营风险大、成本投入高、社会敏感性强的特殊领域。经营这类业务，需要搭建专门的信息平台，组建专门的风险管理和服务队伍。”李玉泉说。

据悉，自2006年至2008年，人保健康承保的社保补充业务的综合赔付率，呈现出逐年下降的趋势。李玉泉介绍，该公司充分利用政府的医疗审核和管理平台，建立和完善与政府社保机构合署办公机制，通过派驻专业审核人员到医保机构办公，有效弥补社保医疗审核和管理人员不足，及时发现问题；遵循依法合规前提下，创新与相关方面风险共担、利益共享机制，调动相关机构和人员协助公司管控业务风险的积极性；深化事中风险管控机制，积极借助政府力量强化医疗过程风险管控和理赔审核工作力度，改变过往医疗报销费用管理和监督的滞后性，有效遏制医疗保险业务中的道德风险。