健康险投保需关注观察期
发布日期: 2011.11.22
导读:购买健康险都会设有一个等待期,也叫做观察期。目前市场上,健康险主要分为重大疾病险和一般住院险两类,具体理赔天数各家保险公司的险种会略有差异。如客户因“等待期”内的疾病未得到保险公司赔付,仅是指“等待期”内的疾病不在保险合同的责任范围,保险合同仍然有效。
案例详情
王女士是某广告公司职员,2011年6月投保某保险公司重大疾病险附加住院医疗补贴,投保时无疾病告知,保险公司以标准体进行承保。保险条款约定,等待期为3个月,又约定在住院前提下,在保险限额内承担同一疾病住院前后1个月的门诊费用。
8月2日,王女士在单位常规体检中发现慢性盆腔炎、子宫肌瘤。医生建议住院手术治疗。王女士随即于体检次日起先进行门诊治疗,10月份开始住院治疗。出院后,王女士向保险公司申请重大疾病险和住院补贴的理赔,却遭到保险公司拒赔。
保险专家分析
事实上,购买健康险都会设有一个等待期,也叫做观察期。目前市场上,健康险主要分为重大疾病险和一般住院险两类,前者的等待期一般在90天到180天之间,后者的等待期多在30天到90天之间,具体各家保险公司的险种会略有差异。如果保险责任发生在等待期内,保险公司将不承担理赔责任。
在2006年8月发布的现行有效的《健康保险管理办法》中,进一步明确规范了保险合同设立疾病保险责任“等待期”的行为。市场上,各家保险公司应针对不同的健康险产品,订立不同时间的“等待期”,相应的费率也会有所不同。
上述王女士的案例中,尽管王女士住院接受治疗是在3个月的等待期之后,但健康险所承保的风险实际应该为疾病的发生。王女士的疾病发现日在7月,其后马上进行门诊治疗,即可认为保险事故是发生在等待期之内的。不过,“等待期”内疾病拒赔,并不意味着健康险保险合同失效。事实上,如客户因“等待期”内的疾病未得到保险公司赔付,仅是指“等待期”内的疾病不在保险合同的责任范围,保险合同仍然有效。只要客户以后发生的保险事故属于保险合同的责任范围,保险公司仍会承担相应的理赔责任。
值得注意的是,对于意外事故导致的重大疾病或身故是没有保险观察期的。由于意外事故是随机的、突发的,因此不存在道德风险,保险公司应当承担赔偿保险金的责任。
对于一些保险期间为一年并且保证续保的健康险产品,保险观察期只适用于第一个保险年度,在保险消费者续保之后,则不再另设保险观察期。也就是说,即便被保险人在续保后的第二天就发生保险事故,也是可以获得保险金补偿的。
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