大病保险无需个人缴费 或交商业机构承办

大病保险主要是解决“因病致贫、因病返贫”的问题。个人不再额外缴费，并且原则上，医疗费用越高报销越多。同时，强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动

 

近日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)，部署加快推进城乡居民大病保险(以下简称大病保险)制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益。围绕这一《意见》，国务院医改办负责人和专家进行了解读。

 

减轻群众大病负担

 

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新制度性安排。自2012年以来，各地按照国家发改委等6部门联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求，相继启动了大病保险的试点工作。

 

国务院医改办负责人介绍说，大病保险主要是解决“因病致贫、因病返贫”的问题。国际上有一个通用概念，叫“家庭灾难性医疗支出”，以一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，分子是这个家庭一个年度内累计的医疗支出，其比值如果大于或等于40%，就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出，即“因病致贫、因病返贫”。

 

我国大病保险的保障水平有多高？国务院医改办负责人指出，截至今年4月底，全国31个省份均已开展相关的试点工作，其中16个省份全面推开，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合大病保险工作，覆盖人口约7亿。大病患者实际报销比例在基本医疗保险支付的基础上又提高了10个至15个百分点，有效缓解了群众因大病致贫和返贫的问题。

 

《意见》规定，参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。2015年大病保险支付比例应达到50%以上，按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高。

 

个人不需再缴费

 

在谈到“50%”这一报销标准如何确定时，国务院医改办负责人进一步解释，如果报销比例过低，可能无法有效解决问题，导致发生家庭灾难性支出的可能性加大。此外，“大病”是按照费用来界定的，《意见》明确要求，以发生高额医疗费用作为界定标准，当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，就可以认为达到“大病”标准。“今后，随着经济社会发展和基本医保筹资水平的提高，报销比例也会逐步提高。”这位负责人说。

 

“由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，《意见》在确定大病保险的保障水平时，还提出了2个要求，一是根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制；二是鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。这是强化大病保险补偿机制的提质增效，将有限的大病保险基金用在真正有迫切需要的人群身上。

 

公众十分关注参加大病保险是否还需要缴纳费用？记者了解到，大病保险保障对象为城乡居民基本医保的参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接，参保所需要的资金从城镇居民基本医疗保险、新农合基金中划出，不再额外增加群众缴费负担。也就是说，个人不再额外缴费，并且原则上，医疗费用越高报销越多。关于大病保险的资金来源，《意见》提到，“城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。”

 

为了提高基金抗风险能力，《意见》规定，大病保险原则上实行市(地)级统筹，鼓励省级统筹或全省(区、市)统一政策，统一组织实施。

 

打好政策“组合拳”

 

“全面实施大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。”国务院医改办负责人明确表示，强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，才能更好地避免因病致贫和因病返贫。为此，应建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。对于经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。

 

在开展城乡居民大病保险过程中，商业保险机构扮演了重要角色。《意见》规定，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。为什么由商业保险机构承办大病保险？

 

“大病保险在前几年的试点中，逐渐暴露出一些亟须解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用的负担仍然较重。”国务院医改办负责人说，为解决试点中存在的突出问题，国家还要求，按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。

 

从试点实践看，由商业保险机构承办大病保险，较好地发挥了商业保险机构的专业优势，加大了对医疗机构和医疗费用的制约力度，进一步放大基本医保的保障效应。为了确保大病保险覆盖所有地区和所有参保人群，《意见》还规定，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。

 

大病保险与医疗救助等紧密衔接，共同发挥托底保障功能，将有效防止发生家庭灾难性医疗支出，显著提升城乡居民医疗保障公平性。

 

在就医结算方便，参保人员在市内定点医疗机构可以享受“一单式”即时结算服务；在异地就医，享受“一站式”即时结算，极大提高了医保两次结算效率，更加方便参保人及时报销医疗费用。