大病保险 用花得起的钱来买以后承受不了的风险

作为一项惠及数亿人口的重要政策，大病保险制度在每年的“两会”中都会成为代表和委员们关注的焦点话题。从一年多的试点运行到今年6月的即将全面推开，大病保险的发展步伐越走越快，但如何能够“走得快”又“走得稳”，的确是一个不容回避的现实问题。

“城乡居民大病保险工作试点一年多来，试点地区城乡居民的医疗保障水平大幅提高，从制度上筑牢了群众看病就医托底救急的网底。但是，大病保险在试点过程中也存在一些问题。”作为全国“两会”的政协委员，中国人民保险集团股份有限公司党委书记、董事长吴焰今年的第一份提案依旧围绕大病保险而展开，但与去年的提案不同，他关注的重点已经不再是大病保险的“机制建设”，而是这一惠民政策的可持续开展问题。

6月开始全国推开

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是对基本医疗保障的有益补充，其保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

2012年8月30日，发改委、卫生部等六部委共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，首次明确了“政府主导、商业保险机构承办”的方式，即由政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理并加强监管指导，同时利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险。截至2013年年末，保监会共批复了34家保险公司开展大病保险业务的资质申请。

试点一年多来，大病保险工作确实赢得了人民群众的广泛认同，仅以中国人民保险在江苏太仓配合地方政府构建的大病保险“太仓经验”为例，太仓市城乡居民的医疗费用实际结报比平均提高了约12%。也正是诸多正面效应的溢出，使得大病保险试点的推广力度再次加码。2月8日，国务院医改办发布《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求在2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作，已经开展的地区要总结经验，继续扩大，尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。

建立双向调节机制

就在各级政府对大病保险寄予厚望、城乡试点加速推开的同时，影响这项制度可持续健康发展的诸多隐患也开始显露出来并引起了部分保险业内人士的关注。

“有的地方背离了"风险共担"的政策导向，已经影响到了制度的可持续性。”在吴焰看来，大病保险试点过程中出现的问题如果不加以妥善解决，不仅关系到党中央、国务院惠民政策的有效落地和持续实施，更直接影响到通过转变政府职能、创新公共服务的提供和管理方式、构建市场化的商业保险参与城乡居民大病保险医保体系管理和服务的成效，关系到政府职能与商业保险机制结合共同推进城乡大病医保工作的健康发展。

吴焰认为，要落实好十八届三中全会关于“加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度”的精神，推进大病保险的可持续开展，真正把体现了深化改革、转变政府职能等政策意图的重大民生工程办好，还需完善大病保险的双向调节机制。大病保险在制度设计、招标和运行各个环节，既要保障群众的合法权益不受侵害，又要坚持“收支平衡、保本微利”的原则，保障保险公司可持续经营空间，充分发挥政府与市场的合力。对超额结余及政策性亏损建立相应的动态双向调节机制，实现风险共担，避免因政策性亏损由保险公司单方承担所造成的这项工作的扭曲和不可持续状况，同时探索建立大病保险风险调节基金，合理区分责任。

合理提升统筹层次

需要强调的是，尽管大病保险的建设步伐越来越快，但要让这项利国利民的政策能够“走得更远”，则需要不断查缺补漏，逐步完善制度运行的各个层面和环节。

“目前大病保险的筹资标准过低，影响到财务的可持续性，而且统筹层次偏低，影响到基金的调剂与大病风险的可持续管控。”吴焰告诉本报记者，在科学确定统筹层次、有效提高医保基金效能方面，建议以实现省级统筹为基本目标。已开展大病保险县区试点的省份应逐步提升大病保险统筹层次，尚未开展大病保险试点的省份则应充分利用后发优势，在制度设计时努力实现省级统筹。这既有利于解决基本医疗保险碎片化的问题，也有利于医保基金的横向调节，提高基金效能，还有利于大病风险的分散与管理。

值得关注的是，目前大病保险的可持续性发展之所以会引起各界人士的担忧，在很大程度上是由于过低的筹资标准以及医保信息的“非公开运行”。对于这些问题，吴焰建议合理提高大病保险的筹资标准，按照市场化原则科学测算确定大病保险费率水平，建立大病保险费率的动态调节机制，确保大病保险服务质量和可持续运行。此外，要注重引入市场机制参与医疗风险管理，通过制定全国统一的医保信息交互标准，鼓励具备大病保险经营资质的保险公司参与医保信息平台建设，建立阳光运行机制，逐步将基本医保数据向保险公司开放，加强保险公司对医疗行为等诊疗过程的全方位管理，有效避免过度医疗，提升医疗资源的配置与使用效率。

截至2013年年末，保监会共批复了34家保险公司开展大病保险业务的资质申请。

群众大病保险的意识越来越强，从环境角度i、生活压力、日常角度出发，身体的保障是越发不能少的，政府对于此项民生问题尤其关注，发起的城乡居民大病保险更是切实解决群众的问题。