兴化创新服务管理方式：堵塞医保“跑冒滴漏”现象

近年来，江苏省兴化市医疗保险工作，以不断提高参保人员待遇水平为目标，紧抓基金监管主线，报销比例及实际补偿比逐年攀升，走在了泰州市的前列。通过创新服务管理方式、调整优化政策、实施总额控制等复合支付方式、利用服务监控系统等实施监管、加强稽核查等一系列的措施，有力地阻塞了医保基金“跑冒滴漏”现象的发生，医保基金运行处于良性循环状态。
 
2014年，全市参加城镇职工医疗保险13万人，工伤保险12万人，生育保险4.6万人，新型农村合作医疗127.88万人，城镇居民医疗保险6.60万人，参保率均达100%。
 
一、努力创新服务管理方式，方便广大参保人员。
 
1、在实现医保所有市内住院费用实时结报的同时，积极推进异地就医联网即时结报。泰州、扬州、盐城等8家医院已经开通了城乡居民医保实时联网结算;职工医保开通了全省联网结算;生育保险也首次开通了在市内部分定点医疗机构的实时结算工作。实现服务窗口前移，避免了往返报销及等待的不便，也极大地减轻了患者资金垫付的压力，受到广大参保人员的一致好评。
 
2、继续推行20个重大疾病结算政策，同时扩大了重大疾病市外等实时结报定点医院范围，总数已经达71家次，保证了患重大疾病的参保患者的就诊方便和医疗待遇。
 
3、实现了职工医保血透费用在市人民医院、市中医院等定点医院的实时结报，城乡居民医保恶性肿瘤患者费用在新区分院的实时结报。开展了门诊慢性病、特殊病定点药店实时联网结算服务。
 
4、通过开展服务窗口“服务明星评比”，“阳光医保，倾情服务”品牌创建工作，激发工作人员全心全意为人民服务的工作热情，提升窗口服务水平。
 
二、调整优化，不断完善结报政策，确保参保人员医疗待遇。
 
1、调整三项医保结报政策。提请市政府办公室出台了《市政府办公室关于明确2014年城乡居民医疗保险结报政策的通知》，一是增加了器官移植抗排异治疗为特殊病门诊，其发生符合报销范围的相关门诊费用视同住院进行补偿;二是调整特殊病门诊起付线。起步线由原来每次都收200-600元不等，调整为一个医保年度内负担一次600元起付线;三是为控制不合理的转诊，适当调低了转市外的报销比例，调整了材料、治疗等的自付比例。
 
2、2014年11月出台了《兴化市城乡居民大病保险实施办法》，规定从2014年度开始，符合条件的城乡居民医疗保险参保患者经城乡居民医疗保险结报后,个人自付的合规费用在1.5万元以上的部分,大病保险按50%的比例再结报。大病保险年最高支付限额10万元。
 
3、整合医保政策。2014年8月，提请市政府出台了《市政府办公室关于明确2015年度城乡居民医疗保险实施办法的通知》，决定将新农合与居民保险整合为城乡居民医疗保险，我市医保将分为职工医保和城乡居民医保两个险种档次，在泰州地区率先走在了前列。
 
三、出台总额控制下的多种复合支付方式，确保基金安全不出险。
 
1、对全市50余家医院实施总额控制等复合支付方式，并多次调研、完善。
 
2、对大额、疑似违规费用聘请专家评审，不合理的予以扣除，合不合理专家说了算。
 
3、明确了宫颈炎(盆腔炎)的结算标准;与民政部门联合发文规范五保、低保人员的住院管理、规范五保对象的就诊管理;根据基金运行情况，对部分康复性诊疗项目报销政策进行调整。
 
四、创新监管办法，查处违规行为，不断提高基金使用效率。
 
1、加强巡查抽查力度，避免违规行为发生。2014 年日常共巡查80多家次定点医疗机构，发现有34家次存在空挂床住院现象，扣款32.56万元;同时积极开展泰州市医疗保险监控系统平台建设，分析、归纳监控规则，逐步向科学化、精细化监管转型升级， 8月份，兴化市配合泰州开展了医疗服务监控联合检查，围绕入院、检查、用药、治疗、收费五个方面进行了稽核，扣减了我市2家医疗机构不合理费用28.54 万元。
 
2、加大城乡居民医疗保险市外医药费审核力度。通过到外伤患者所在村、镇走访及到就诊医院查看就诊病历等，实地了解外伤发生原因。2014年共查实属于交通事故、打架等不在医保报销范围的有37人次，拒报金额达191.34万元(含假发票两例55.06万元)，有力地维护了医保基金的安全、完整。

兴化市人力资源和社会保障局