“特殊”的个人 税优型健康险理赔

2017年1月,被保险人杨丽理女士在怀孕过程中被检查出患有“完全性前置胎盘、胎盘植入”,并在华中科技大学附属同济医院住院接受手术治疗。此前,投保人杨丽理通过其所在单位代为投保了中国人民健康保险公司《爱健康个人税收优惠型健康保险(万能型)A款》,月缴保费204元,保险合同于2016年8月18日生效。投保人共支出医疗费用26233.24元,其中当地生育保险基金补偿5486.47元,自费19160.31元,医保范围内自付费用1586.46元。 　　最终,通过“爱健康”税优健康险赔付18672.09元,被保险人本人自费2074.68元。 　　保险观点 　　个人税收优惠型健康保险(以下简称“税优健康险”),是由商业保险公司承保、能够享受个人所得税减免政策的健康保险。同时,又可享受高报销比例的医疗保障,涵盖住院、特定门诊和慢性病医疗费用给付责任。人保健康运营管理部副总刘美岑表示,税优健康险采取的是“医疗保险+万能账户+健康管理服务”创新模式,补偿的范围包括了基本医保不报销的进口药等自费药部分,与基本医疗保障发挥协同效应,共同筑牢人民群众的健康风险屏障。让百姓既得实惠,又得健康。 　　该理赔案例因几大特点而变得尤为特殊。首先,被保险人参保时的身体情况较为特殊。被保险人投保时已经怀孕8余周,绝大多数商业保险公司均不接受孕妇投保“医疗费用险”。但税优健康险是不受被保险人是否怀孕、是否患病的条件限制,均可投保。其次,被保险人的就诊原因较为特殊。被保险人此次因“完全性前置胎盘、胎盘植入”住院治疗,属于妊娠、分娩的范畴。绝大多数商业保险公司的医疗费用条款均将妊娠和分娩作为责任免除项,是不予赔付的。但税优健康险是不受治疗疾病及既往病史的任何限制。此外,税优健康险可以大幅降低被保险人的医疗费用支出,减轻其医疗费用负担。该被保险人此次支付医疗费用合计高达26233.24元,当地生育保险基金支付5486.47元,支付比例仅为20.91%,在税优健康险报销之前,被保险人实际负担比例高达80%。与一般医疗费用保险产品相比,税优健康险个人的赔付范围不仅包括医保范围内自付费用,也包括医保范围外费用。对于被保险人本次实际负担的20746.77元,税优健康险共赔付18672.09元,赔付比例为医疗费用总额的71.18%,被保险人个人实际自付比例从80%降至8%。 　　“税优健康险是目前市场上不可多得的、适用于广大普通职工的健康险产品,具有诸多优势。”刘美岑表示,税优健康险在承保时不因被保险人的身体状况原因而拒保,保险责任全、赔付比例高。最低赔付合同约定范围内被保险人医疗费用的90%。这种保险还没有等待期,即使住院期间投保,依然可以获得保险期间内的医疗费用赔付。且可保证续保,公司不会因被保险人的健康状况而拒绝投保人续保。倘若享有税收政策优惠投保人投保税优健康险,国家可以在一定金额内对投保人进行税费减免。