被保险人与保险业务员身份竞合的保险理赔

□唐世银

案情：原告丈夫系被告某保险公司的保险业务员。原告作为投保人向被告购买其所经营的祥和万家两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险、附加防癌疾病保险，该保险系原告丈夫作为被告的保险业务员所发展的业务，保险合同约定：投保人为原告，被保险人为原告丈夫；保险期间均分别为20年，保险金额均分别为30000元，保险费共计5595元；约定交费期间均分别为10年；投保告知信息逐一列明；健康状况项全部为否；客户声明处有投保人原告的签名及被保险人的签名。后被保险人在自家经营的小卖部内摔倒，头枕部受伤流血死亡。

法院判决：法院经审理认为，本案争议点有：

（1）原告是否履行如实告知义务的问题。

《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，受害人既是原告投保险种的被保险人，又是被告的保险业务员，其代表被告发展业务并订立保险合同时，已知道原告未如实告知其曾做过手术等情况，且该保险合同经被告审核时，也未提出异议，故被告不得以投保人未履行如实告知义务而解除合同。被告以原告及被告保险人未履行如实告知义务为由解除保险合同，不予给付保险金的主张不予支持。

（2）受害人是否属于意外伤害死亡的问题。

在保险合同的释义中，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。本案中，被保险人因摔倒受伤后死亡的事实，有医院的诊断证明书及本院调查的证据予以证实，且本案无证据证实武增洪死亡的主要、直接原因是因身体疾病造成，故武增洪的死亡无疑是突然的、非本意的意外死亡，应认定为意外伤害死亡。被告提出因原告不同意对死者的尸体进行检验，导致无法确定死亡原因的主张，证据不充分，其主张不予支持。

（3）被告是否应承担保险责任的问题。

原告在被告处投保了祥和万家两全保险（分红型）保险及附加险，并按约交纳了保费，双方存在合法有效的保险合同关系，该保险合同受法律保护。本案中，被保险人因意外伤害死亡，符合保险合同中约定的被告承担保险责任的情形，保险公司应承担理赔责任。

解析：本案的特殊性在于被保险人与保险公司业务员身份的竞合，保险公司认为被保险人既是投保人的丈夫同时又是办理该笔保险业务的保险代理员，其在代表保险公司与其妻签订保险合同时明知其妻未如实填写被保险人的身体健康状况，依然办理了该业务，其与其妻的行为系恶意串通损害第三人利益的行为，该保险合同无效。原告则认为双方签订的保险合同均为双方当事人真实意思表示，合法有效。法院认为，虽然在原告投保的《个人业务投保书》中对被保险人的身体健康状况的填写均为不存心肌病、心脏瓣膜疾病及相关检查治疗，而该内容与其曾先后接受过心脏疾病治疗的事实不符，但以上事实仅只能够作为认定投保人是否履行了如实告知义务，上诉人是否可获得相应解除权的依据，而并不能以此推定或证实投保人未如实填写相应信息的行为系以损害上诉人利益为目的，存在主观恶意，且上诉人并未举证证实他们之间存在恶意串通的行为，故对上诉人的主张，法院不予支持。该保险合同系双方当事人的真实意思表示且未违反相应法律法规的规定，合法有效。

本案中，虽然在投保人签字确认的《个人业务投保书》中对被保险人的身体健康状况的填写与被保险人存在心脏疾病治疗史的事实不符，但代表保险公司一方签订保险合同并办理该业务的保险代理人为被保险人本人，其在明知填写情况不符的情况下依然收取保险费用，办理保险事宜，现上诉人依照保险法第十六条第二款的规定提出解除合同，不承担保险赔偿责任的抗辩主张不能成立，法院不予支持。