专家解读发生意外后保险理赔的要点

案例：陈先生于2013年5月18日投保了意外伤害险附加住院医疗险，保险期限自2013年5月19日至2014年5月18日。2014年3月1日，陈先生骑摩托车时不慎摔倒，造成左髋关节脱位，股骨头粉碎性骨折，在医院治疗8个月后出院，回家继续治疗并未间断。出院一年后，医生确诊：“髋关节脱位，股骨头坏死”。停止治疗后，陈先生来到保险公司，要求给付住院及在家治疗的全部医疗费用和残废保险金。保险公司认为，陈先生没有及时理赔，住院时间拖延于保险期间之外几个月，确诊为残疾也大大超过了保险合同条款中规定的180天的定残期限。因此，陈先生无法获得全额赔付。
　　建议：尽量在有效期内作残疾鉴定
　　新一站保险网专家指出，保险公司的做法是否合理应结合具体保险条款分析：首先，被保险人驾驶摩托车出险，如果此情况属于合同免责项，则保险公司不予赔付属合理；如果驾驶摩托车不属于责任免除项，应该按照责任条款判断是否应予赔付；其次，意外险条款中会约定伤残评定应在意外事故发生之日起180天内完成，否则难以客观判断致残原因，被保险人的伤势极有可能是由于长期恢复治疗过程不遵医嘱或其他原因所致。因此，保险公司的主张不符合180天评残期限属合理。
　　案例：2014年9月，学生吴某返学途中被中巴车从后面撞倒。经交通管理部门裁决，此次事故由中巴车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费用共计4000元，车主全部承担了，吴某由于被撞落下轻度残疾，车主又另行支付了残疾补助金1万元。吴某所在的学校在事故发生前，已在当年为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费，每人保额5000元。吴某父母持保险单和有关证明到保险公司申请医疗保险金和残疾金。
　　建议：可约定适用补偿原则
　　新一站保险网专家则指出，保险公司是需要赔付给学生吴某残疾保险金，而医疗费则视乎所投保的保险类型，如是费用补偿型医疗保险，通常是适用损失补偿原则，对于被保险人已获得第三方赔偿的医疗费用，保险公司可不再赔偿；如是定额给付了医疗保险机构，则保险公司要依照条款规定来约定给付足额的保险金给学生吴某。