重大疾病险常因保险双方对条款认识不统一而引发纠纷,从本案中可以看出,目前重大疾病险出险理赔过程中经常遇到的一些问题。
一是对重大疾病险的各种注释不够明确,容易引发纠纷和矛盾。在重大疾病险保险合同中,一般在每种大病后面都会有注释。但是,这些注释是否科学,应该如何理解,还没有一个量化的标准。
二是消费者购买重大疾病险时,通常关注的都是有哪些病可以保,哪些病不能保,而对于详细注释、理赔条件等却很少在意。董宏思就是在遭到拒赔后才仔细看了急性坏死性胰腺炎的注释。同时,有的保险代理人为客户推荐保险时,因受利益驱使,尽量吸引客户签定保单,对于大量的限制性的注释条款却常常避而不谈。而且,对于这些条款中晦涩难懂、专业性极强的术语,保险代理人本身也不甚明了,要向客户解释清楚实在是力不从心。
三是重大疾病险保险合同中的很多解释性内容,已经跟不上科学的进步。不少重大疾病险存在时间长,条款没有及时变更,一些规定已经不符合现代医学的发展和对疾病的相应治疗手段。由于合同条款本身缺乏必要的弹性,这些过时的限制性内容便可能会造成双方的理解不一致。如本案中原告与被告就在对治疗方式的解释上产生了分歧。
四是条款中对于疾病的定义和病情阐述不够明确,有些说明甚至连专业人士都无法解释清楚,以己昏昏,又怎能使人昭昭?如此状况,当然难怪大多数消费者无法理解重大疾病险的保险条款了。
针对重大疾病险投保和理赔中存在的问题,有关专家提出,规范和改进健康险合同的用语势在必行。关于重大疾病险的合同条款表述,一定要更加明确,而且还要留有余地,具有一定弹性,尽量适应现实和今后一段时间内的情况。同时,保险公司也应增强服务意识,全面地为客户解释保险内容,对于限制性条款,也应在尽可能的范围内提醒消费者。这样才不致于引发争议,让保险名誉受损。