“小资白领”李女士去年为自己投保了一份万能险附加两份医疗险。日前,李女士因为“胆囊结石”住院治疗花费了7000元,保险公司却只赔付了3000元。李女士有点想不通:7000元又没有超过自己的保额,为何不能全部获赔?
“保额不等于理赔金额,商业医疗保险对各项医疗费用的责任额度有一个限额约定。”中国平安保险理赔人员提醒市民,想要获得更充分的保险赔偿,应购买与自身需求相匹配的医疗险。
保额≠理赔金额
李女士是一位合资企业财务人员,是一名典型的“Office lady”,平日里非常讲究生活品质,属于典型的“小资”型白领丽人。为了更好地给自己添份保障,李女士为自己投保了人生万能保险以及附加医疗险两份。
今年,李女士在与好友聚餐后突然感觉腹痛,于是赶往附近的医院就诊。经检查,李女士被诊断为“胆囊结石”,医生建议她做手术治疗。
一听说要在腹部做手术,爱美的李女士随即要求医生做最高水平的手术,要求手术切口尽可能小。医院根据李女士的要求,安排了一位主任医师为其手术,并且采用比较先进的腹腔镜手术方式,此类手术在腹部切口很小,创面恢复快,手术瘢痕少。
经过半个月的住院治疗,李女士病愈出院了。于是,李女士委托自己的保险代理人申请办理出险理赔。很快,理赔结果就送到了她的手上,但拿到理赔结论的李女士却愣住了:理赔金额比她预期的少了许多。
“7000元又没有超过我的保险保额,为什么不能全赔?”李女士为此向平安提出异议。经过保险代理人的查询发现,李女士购买的医疗险为两份,手术费赔付的最高限额为3000元,而李女士选择的是价格相对较高的腹腔镜手术,并且是在三甲医院由主任医师做手术,仅手术费一项就超过了7000元。因此,保险赔付与李女士的预期相差了3000元左右。
根据自身需求选择足够保障
医疗保险不同于健康险和分红险,由于该险种本身的特殊性,购买医疗保险更为普遍,其理赔方面也更受到市民的关注。
理赔人员介绍,商业医疗保险对于各项医疗费用的责任额度都是会有一个限额约定,不同的险种有不同的限额条款,当理算金额超过该限额时,最终的理赔结果会按照限额支付。
“以李女士为例,她购买了2份医疗险,手术费这一项的限额为3000元,所以即使她花费了7000元,也只能赔3000元。”理赔人员表示,李女士获得赔偿与其预期有所差距,并不是因为保险公司赔少了,而是李女士购买的医疗险份数与其本人条件未能匹配,造成的补偿不足。
据介绍,如果当初李女士购买医疗险的份数多一些,那么在后期住院理赔时,就会有更高的限额,可以更好的分担其医疗费负担。因此,理赔人员建议,像李女士这样收入较高、非常讲究生活品质的客户,应该购买与其所需求所匹配的足够保障。
很多医疗险针对投保人是否有医保的情况,新一站保险网提醒市民,可以充分利用社保医疗与商业保险医疗相配合,选择适当的险种类别,则可以最大限度的对住院费用进行补偿,提高自身的保障水平。
值得注意的是,一些人在购买了住院医疗保险后,心想反正又不用自己掏钱,花费多少只要在限额内保险公司都可以赔付,于是,往往出现多开药或者多做身体检查的情况。所以,在医疗险保险责任中,有个“合理且必要的”条款约定,一般被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗,保险公司将按照被保险人在约定范围内(同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围)实际支出的医疗费用进行赔付,并不是可以随心所欲地在任何范围内进行理赔的。