中国社会保险制度，城市与农村分割，私人部门与公共部门分立，目前所呈现出的“碎片化”状况，在青海、安徽等地区的基层正试水整合。

今年3月，国务院总理李克强主持召开新一届国务院第一次常务会议，明确提出“整合城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的职责”。

高层的决策带动了基层一体化试水的深入，“大一统”迎来曙光。昨日(7月17日)，有专家对《每日经济新闻》记者表示，“目前过度分隔、杂乱无章的社会保障体系或行将结束”。

基层试水“二保”并轨

长期以来，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合这三种基本医保独立运行，报销政策也各不相同。尤其是与其他两种医保相比，新农合的报销水平相对较低，分轨运行将居民分为农民和城镇居民，加深了城乡二元化体制矛盾。

此外，由于参保管理和信息系统的不统一，部分城郊失地农民和外出务工人员既参加新农合又参加城镇居民医疗保险；还有部分农村未成年人既在学校参加城镇居民医疗保险，又在家参加新农合，这种重复参保不仅增加了城乡居民的负担，还增加了财政支出的压力。

这样的分轨弊端引起了高层的关注。

今年3月，国务院总理李克强在国务院常务会议上，明确提出将整合城镇职工医保、城镇居民医保、新农合。

基层试水新农合和城镇居民医保并轨的热情已经开始显现。

以青海省为例，该省副省长、省医改办主任马顺清日前公开表示，自2013年6月1日起，青海省将新农合和城镇居民医保人均筹资标准由380~420元统一提高到470元。该省将新农合基金和城镇居民医保基金统一为城乡居民医保基金，并将其划分为个人账户、统筹基金和大病医疗保险基金三个部分。其中统筹基金包括门诊统筹基金和住院统筹基金，可以和大病医疗保险基金统筹使用。原城镇居民医保、新农合风险基金纳入统筹基金中。

2013年5月1日，安徽省铜陵市城乡医保结算系统上线运行，标志着城乡居民从缴费到待遇享受将真正实现同城同待遇，该市城乡居民医保顺利并轨，并实行个人自付费用二次补偿，实际补偿比率不低于个人自付费用的50%。

与此同时，山东、江苏等地的一些县市也已启动“二保”并轨。

“除了已经开始试点的新农合、城镇居民医保并轨，今年打算打通医疗保险、工伤、失业、养老及生育这五项，形成通用的五险一卡。最近正在展开调研，搜集所有居民的身份信息。”7月17日，江苏省淮安市一名医院管理人员对《每日经济新闻》记者表示。

管理部门尚待统一

地方纷纷试水并轨，但在更高层对于管理部门的归属，以及并轨的细则还没有明确的规范。

有国务院医改专家向记者指出，在目前的管理体制框架中，一方面卫生行政部门要规制和管理医疗服务供给者的行为，为其提供财政预算补偿；另一方面，卫生行政部门又实际管理着新农合基金，与医疗服务提供者签订合同，扮演着服务购买者的角色。双重身份的管理体制，使卫生服务机构‘供给诱导需求’的行为倾向，得不到合作医疗管理方面的有效制约，不利于控制医疗费用，节约新农合资金。

因此，未来须尽快明确实行城乡一体化的管理体制改革，即医疗保险的归口管理，将目前分散于多个部门的城乡基本医疗保障工作，明确由一个部门统一管理。“管理部门不统一，这是行政管理上的一个麻烦，不清楚三险并轨后，管理的主体究竟是人社部还是卫生计生委，这将成为推进并轨管理手段统一过程中的一个不确定因素。”上述专家说。

而且，国务院的目标是今年各个地方开始推进“三保”并轨的工作，没有硬性要求年内完成。他建议，为缓解改革压力，在中央层面尚未出台明确细则的前提下，有条件地区可先展开两保并轨，即城镇居民医保与新农合的并轨。

《每日经济新闻》记者梳理发现，在实践中，已经试水社保一体化的基层地区，的确都是从上述两保并轨开始做起。对此，医改专家的解释是，由于城镇居民医保与新农合存在一定的共性，费用缴纳均由个人和政府部门负担，在政策、标准上的统一会更容易些。而与这“两保”相比，职工保险的费用由企业和个人缴纳，现在纳入“大一统”恐有难度。

有分析人士指出，新农合与城镇居民医保主要依赖各级财政筹资，其可持续性并不确定，同时难以摆脱地域的限制，“可携带性”依然有限。此外，覆盖非稳定就业人群的城镇居民医保与新农合之外，城镇职工医保具有完全不同的筹资和保障水平，仅前两者合并，并不能完全实现医疗保障的公平化目标。

“未来的方向应该是，医保与户籍脱钩，使农村人口享有与城市居民同等的医疗保障待遇。同时，对老人、未成年人和低收入者的医保，则应将统筹层次提高至省级或全国层次，事权与财权匹配，由中央财政承担更大的责任。”上述分析人士表示。

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