医保是一种稀缺资源，而所有稀缺资源都是配给的，差别只在配给的形式。在美国，大多数医保是自费的，所以大多数配给是根据价格而定的：你得到的保险，是你负担得起的，或你的雇主肯为你负担的。但是，我们目前的雇主出资医保体系之所以能存在，只是因为联邦政府通过保险减税政策鼓励雇主这样做。也就是说，实际上，是2000亿政府补贴在支撑这个医保体系。

在美国，明晰医保配给制的首要理由在于，思考我们有没有别的方法，继续为老人医保和穷人伤残医保所覆盖的人群提供充分医保，更不用说覆盖那些现在没有医保的人了。医疗保险费十年间增加了一倍，比工资增速快四倍。2009年5月，老人医保体系的理事们警告说，该医保方案的大笔基金在过去八年间濒临破产。现在，国家开支的六分之一用于医保，比重远远高于其他国家。根据国会预算局的报告，这样发展下去，2035年就会翻番。

奥巴马总统说过，美国的医保体系显然已经破产了。他说，这是迄今为止美国长期债务和赤字的最大来源。如果在二十六年中，我们所赚的钱接近三分之一都花在了医保上，而其他工业化国家的花费远少于此，其人民健康的水平却不下于我们，甚至比我们更好，那就很难弄清楚美国作为一个整体如何保持竞争力。

配给医保意味着对哪种治疗由国库买单做出限定，让我们掏出腰包的动辄数十亿美元花得不冤枉。如果我们采取配给制，就不必给制药公司的专利药品开口头支票，也不必医生推荐什么治疗措施都照单全收。用公共资金资助医保或者直接提供医保，却不考虑开支如何物有所值，这太疯狂了。美国的医保改革辩论应该从下述前提开始：某种形式的医保配给无法避免，也很必要。然后，我们就可以问：最佳配给方式是什么？

随后，医保官僚的任务就是赋予已配置资源以最佳价值。这就是人们熟知的，让你的收益最大化的可比较做法。有时候比较容易做出这种决定。如果两种药收益相同，副作用的风险也相同，但一个比另一个贵，公共医保项目只应该提供更便宜的药。收益与副作用的相似性，是专家们在要求生产商提交样品并检验后得出的科学结论。这也是英国国家健康与临床进展研究所之类单位的生存之道。但是，收益可能大不一样，在很多方面难以简单比较。我们需要一个公分母来衡量医保所能达至的好处。既然我们正在讨论如何比较不同的好处，单位的选择就不仅仅是个科学或经济问题，而是一个伦理问题。

在公共部门，主要是老人医保、穷人与伤残医保和医院急诊室体系，医保的配给是根据下述因素进行的：长时间的等待、病人的高自费比例、不鼓励医生为公立医院病人服务的低报酬和医院报酬限制。当政府部门决定医保项目开支多少，决定不直接挽救生命的其他公共物品开支多少的时候，它们就是在含蓄地给人命定价。