2009年1月1日起,连续参保的城镇老年居民只要在社区医疗机构首诊,即可报销门诊医疗费用,每个医保年度内最高报销500元。

去年出台的“一老”医保办法只解决住院和门诊特殊病。而昨天发布的《关于已参加大病医疗保险的城镇居民老年人门诊医疗费用报销暂行办法》规定,凡是参加“一老”大病医疗保险且连续参保缴费一年以上的城镇老年人,可享受普通门诊医疗费用报销待遇。

市劳动和社会保障局副局级巡视员张大发介绍,考虑到新政策出台时间较晚,新一年度未能在11月底前及时参加明年医保的老人,仍可在明年1月底前办理缴费手续,视同连续参保。

提醒

城镇老年人和灵活就业人员门诊医疗费用报销将从明年1月1日起计算,参保人员要等到明年4月1日才可开始报销。自2009年1月1日至4月1日期间的门(急)诊医疗费用单据要妥善保管。

解读

1 享受对象 连续参保可享门诊报销

对于判定是否为连续参保缴费,《办法》说明,当年符合参保条件且参加城镇居民老年人大病医疗保险,次年继续参保的;以及已参加城镇无业居民大病医疗保险,次年符合参加城镇居民老年人大病医疗保险且继续参保的,视为“连续缴费”,参保当年可享受门诊医疗费用报销待遇。对于2009年新参保的城镇居民老年人均视为连续缴费,可享受门诊医疗费用报销待遇。

2 待遇水平 每年最高报销500元

按照新规定,“一老”普通门诊报销起付标准为200元。起付标准以上部分由城镇无医疗保障老年人大病医疗保险基金支付50%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为500元。

在实施划卡结算之前,发生的门诊医疗费用将在参保地社保所报销。

张大发表示,这一标准是综合考虑了医保基金承受能力和财政收入情况制定的。“先建制度,今后可能还会逐步提高报销额度。”

3 报销前提 门诊报销须在社区首诊

新规定指出,“一老”门诊报销的前提,是在定点社区卫生服务机构首诊。

市劳动和社会保障局医保处处长蒋继元介绍,对疑难重症患者或社区卫生服务机构不能满足基本治疗需求时,患病老人须凭定点社区卫生服务机构开具的《城镇居民老年人社区卫生服务机构门诊转诊单》,转至本人选定的定点医疗机构、专科医院、中医医院和医疗保险A类医院就医。“如果不经社区首诊,则不能报销门诊费用。”

4 筹资标准 明年上调至1800元

明年起,“一老”大病医疗保险筹资标准从原先的1400元,上调至1800元。

“参保个人无须增加缴费。”张大发昨日解释,原筹资标准为每人每年1400元,其中个人缴纳300元、财政补助1100元。明年起,个人缴纳费用不变,财政补贴将增加400元,即个人缴纳300元、财政补助1500元。

他介绍,启动“一老”门诊报销,需要投入1亿元左右,其中,财政每年增加投入8000万元,基金结余划拨2000万元。

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退休人员

医保报销与单位缴费脱钩

2009年元旦起,北京近200万退休人员能保证按时足额拿到医疗报销了。这部分人的门诊、住院医疗费报销情况,将同单位是否缴纳医保费正式脱钩。

市劳动和社会保障局副局级巡视员张大发昨天表示,现行政策规定,退休人员所在企业若不按时足额缴纳医保费用,基本医保基金不予支付其医疗费用。而明年新政实施后,退休人员的门诊和住院医疗费报销待遇将与单位缴费情况脱钩。

这意味着,明年起,如果企业因关闭破产和经营困难等原因未按时足额缴纳保费,退休人员也不必受“连累”,仍可照常报销医疗费。

灵活就业者

门诊费报销参照职工标准

市劳动和社会保障局表示,明年起北京市59.6万灵活就业人员将参照职工基本医保办法,门诊1800元以上部分可享门诊报销。

明年起,灵活就业人员门(急)诊就医时,须持本人贴有条形码的医保手册到本人选定的定点医疗机构就医。参照职工医保办法,一个医保年度累计发生1800元以上的门诊医疗费用,可在医院报销比例为50%,在社区就诊报销比例为70%。

市劳动和社会保障局提醒,在实施划卡结算之前,存档人员门诊医疗费用报销应在每月10日前到个人存档的职介中心、人才中心和街道社保所集中办理。享受社保补贴人员的门(急)诊医疗费用报销由本人医疗保险关系所在单位负责申报。