靖安县门诊慢性病管理的实践与探索 靖安县医保局 胡洁 目前，慢性病已经成为全世界几乎所有国家成人最主要的死因。门诊慢性病管理作为基本医疗保险政策的一项重要内容，对方便门诊慢性病人就医诊疗，保障其医疗需求发挥了重要作用。但是用于门诊慢性病治疗的统筹基金支出也越来越多，对他们的管理已经成为各级医保管理部门的重点。 一、慢性病管理基本情况： 靖安县基本医疗保险将恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、脑瘫症（伴偏瘫）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植后抗排斥治疗、精神病、血友病、二期以上高血压、糖尿病（合并两种或两种以上并发症)、冠心病（反复心绞病、反复心率失常或心肌梗塞）、慢性肝炎（肝功能异常，DNA阳性）、慢性支气管炎（合并肺气肿、肺心病）、肺结核这15种病种纳入了门诊慢性病支付范围。同时，对所有符合标准的参保患者实行“四定”管理。 “定额”，根据病种的种类及医疗费用使用情况分为两类，各设置1.5万元、0.5万元的最高封顶限额。 表1：靖安县基本医疗保险慢性病分类情况 类别 具体病种 门诊最高支付限额 一类 恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；帕金森氏综合症；脑瘫症（伴偏瘫）；慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；器官移植后抗排斥治疗 15000元 二类 精神病；血友病；二期以上高血压；糖尿病（合并两种病发证以上）；冠心病（反复心绞病、反复心率失常或心肌梗塞）；慢性肝炎（肝功能异常，DNA阳性）；慢性支气管炎（合并肺气肿、肺心病）；肺结核。 5000元 “定点”，根据县情及定点医疗机构医疗设备条件，只能在我县人民医院和县中医院开药就诊。特殊情况需要转往其他定点的，需要医疗保险经办机构审批。 “定项”，统筹基金只支付医保目录内治疗审批病种所必须的药物和诊疗，且只支付与所申报病种相关的药品和诊疗项目，不是直接用于治疗或检查相关疾病的项目，即时定额范围内也不支付。 “定量”，患者须定量开药，一次处方最多不得超过1个月用量。若患者要求超量开药，超量部分由患者自行承担。 病人中有5种病人占的比重很大，人数占到总人数的85%，治疗费用占到总费用的70%以上，而且治疗费用每年都有较大幅度的增长。排在前五位的依次是:高血压二期以上、恶性肿瘤、糖尿病、冠心病、慢性肝炎。 附：2013年门诊慢性病支出前5位情况支出表

二、门诊慢性病管理存在的问题
(一)门诊治疗费用增长过快
随着门诊慢性病人的增多和医疗水平的提高，用于门诊慢性病治疗的统筹基金支出快速上涨，人均医疗费用逐年增加。究其原因，一是门诊慢性病病情重，医疗需求和治疗水平不断提高。慢性病病程长，病情易发生变化，多数需要长期不间断地进行治疗;新版《药品目录》已施行，其中新药特药较多，价格不菲，而新特药、新技术和新设备多数是针对慢性病的，这些因素都促使医疗费用快速上涨。并且随着老龄化社会的到来及医学科学技术的发展，人们的生存期延长，慢性病的患病人数呈逐年上升趋势，给基金的支付将带来很大压力。二是约束机制不够完善。部分慢性病患者希望自己的医疗消费得到最大限度的满足，盲目追求应用高档药品，造成门诊医疗费用过高;定点医疗机构受经济利益驱使，病人能用新药、特效药的，就用价格较贵的新药，有时重复用药，这都助涨了医疗费用。 (二)对定点医疗机构及患者的监管不到位
治疗慢性病的药物很多，疗效相当价格差别却很大，作为医保重要的责任方和配合方的定点医疗机构，为追求经济利益，诱导高价药物的使用，提高了医疗费用，也使个人负担过高，没有发挥医保基金把门人的作用。更有甚者，个别门诊慢性病人钻管理的空子，冒名拿药、超病种用药、串换药品、一人得病、全家吃药等现象时有发生，造成医保基金的流失。而医保部门对定点医疗机构、门诊慢性病人缺乏有效的制度约束。 三、解决的措施和建议 (一)建立慢性病病种的增加和撤销、病种定额幅度、审批标准的调整机制。慢性病病种的设立是管理的难点，要改变病种只增不减，定额只增不减的模式，对于运行和管理过程中申报数量小、发病率低的疾病，可考虑撤销；对于发病率高、患者多的疾病，在基金承受范围内可逐步纳入，对于过宽或过严的评审标准，可进行调整，找到平衡点。 （二）加强宣传和引导，让患者自觉、合理地就医。在各医院和社区设置专门的慢性病宣传栏，利用报纸等媒体宣传相关政策，让广大慢性病患者了解实施慢性病政策的意义，并明白自己的权利和义务，自觉监督医疗机构，支持经办机构的工作，杜绝不合理支出。 （三）设立门诊慢性病定点医疗机构门槛，签订专门的管理服务协议，对主治医师的配备、药品的价格等作出明确要求，并与医疗费用结算挂钩，促使其为前来就医的患者提供最好质量的医疗服务。同时通过建立定岗医师制度，明确医院诊治慢性病的医生数量、姓名，医保经办机构负责备案审核。如果发现医生有违规行为，该医生治疗慢性病的资格将取消。 (四)联网结算，加强网络监控。为减轻门诊慢性病患者就医负担，提高医疗费审核结算工作效率，防止基金支出漏洞，医保部门应与门诊慢性病定点医疗机构实现计算机联网，充分发挥现代化管理工具的作用。慢性病人就医购药时，可以凭门诊慢性病医疗证在定点医疗机构联网即时结算医疗费用，本人只支付个人负担部分，其余部分由定点医疗机构垫付。同时检查、用药明细通过计算机网络实时上传医保部门。医保部门对上传的信息进行网上审核，监控其用药品种、药量和费用总额。