威海市关于居民医保有相关的暂行办法,办法中指出,参保人员如果是在全市统筹医保期间外参保的,不能享受政府补助给居民医保的那部分金额,即要全额缴纳。同时只能在参保的第四个月才获得相应的医疗补助。不再参保期间,或者是在刚参保的三个月内所产生的相关医疗费用,是不能享受医保补助的。
记者:为什么政策规定超过集中缴费期后,未缴费期间和缴费后3个月之内不能享受相应的医保待遇?
市社会保险服务中心城镇居民医疗保险科科长李长军 这里面所提到的“3个月”其实就是医疗保险的免责期。免责期在各地的政策设计均有体现,目的是防范道德风险。如果没有免责期的制约,就有可能会出现没病时不参保、有病再参保的情况。然而,社会保障能力来自大数法则,参保人数越多保障能力越强,如果所有人都是没病的时候不参保,有病的时候再参保,那就不是报销多少的问题了,而是医保制度的存亡的问题,一旦医保制度没有了,涉及的就是所有人的利益和社会利益了。所以说,参保缴费是每个居民的责任与义务,这个责任体现在既是对社会负责也是对自己负责。权利与义务相对等,尽了缴费义务,就有享受待遇的权利。
记者:也就是说,参加居民医保时,不仅要参保缴费,还要及时参保缴费,这样才能享受到相应的医保待遇。
李长军 是的。居民医保制度规定,每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期,之前是参保的,下年度也在这个时间段参保缴费的,就属于连续足额缴费,那么待遇享受也是衔接的。如果超过了这个时间,就属于间断,就会出现免责期。那么,在享受待遇时,就要按上述文件规定的“缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇”。
记者:如果居民把没缴的部分补齐,还能不能享受医保报销待遇了?
李长军 不能报销。医疗保险与其他险种不同,以上我说过了要规避道德风险问题,以职工医保为例,欠费后,以后即使补齐了,那么欠费期间发生的住院费用也不能报销,不但如此,缴费后的3个月之内也不能报销。因此,居民医保政策规定,超过集中缴费期缴费的,既必须缴全额,又3个月内不能报销。
记者:你说的“全额”是怎样一个概念?
李长军 我说的“全额”包括两部分。一是年度总额,比如说,有的居民7月份参保,实际参保时间只有半年,缴费时却不能折半缴纳,因为晚缴费的本身剥离了大数法则,也就无法享受政策规定的优惠条件,因此也就必须按整年缴费。特殊情况,如新生儿,不可能在规定的时间内出生,因此政策规定,只要父母一方参加医疗保险,包括参加职工医保或者参加居民医保,新生儿当年即为免费参保,按规定享受居民医疗保险待遇。二是费用总额,居民医疗保险筹资渠道不仅仅是个人缴费,还包括政府补助和有条件的单位、村进行的资助等。个人缴费有时间条件,补助、资助等也有时间条件。拿政府的补助来说,这个过程包括最初的统计与核实,核实之后再进行上报,再等待上级的核算与拨款,整个过程的完成需要一定的时间。所以有规定参保人员最好是在规定的统筹缴费期内进行缴费,超过这个期限,就无法享受政府补助,参保人员肯定是要缴纳规定的全部医保费用。