商业健康保险的基本情况

党的十六大以来，保险业得到了较快的发展。2005年保费收入接近5000亿元，是2002 年的1.6倍，年均增长17.3%；保险机构93家，比2002年增加了51家；保险从业人员180万人，比2002年增加了30多万人；保险总资产超过1.5 万亿元，是2002年的2.4倍；保险业资本金总量1097亿元，是2002年的2.6倍。

健康保险是保险业的传统业务领域，集中体现了保险的产业特点和专业优势。发展健康保险既是保险业必须承担的社会责任，也是保险业做大做强的历史机遇。中国保监会历来重视健康保险的发展，取得了一定的成就。

一是覆盖人群逐步扩大，规模迈上新台阶。 2002年以来，商业健康保险取得较快发展，年均增速为37%，远远高于同期GDP和保险业整体的发展速度。2005年实现保费收入312亿元，累计承保2.5亿人次，承担保险金额13万亿元。2006年上半年，健康保险保费收入193.73亿元，同比增长21.23%。

二是市场主体不断增加，市场体系不断完善。中国保监会致力于推动健康保险的专业化经营，运用制度创新促进健康保险的跨越式发展。截至2005年年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等4家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。

三是产品供给日益丰富。健康保险产品近千种，不仅包括医疗费用补偿型、住院津贴型、疾病保险产品、失能收入损失保险和长期护理保险等风险保障产品，还开展了健康管理服务，对缓解“看病贵”、“看病难”的问题起到积极作用。如中国人寿“两康” 产品自开办以来累计赔付约42亿元，尤其深受农村群众的欢迎。2005年，全国健康保险业务的赔款与给付支出为108亿元。

四是积极服务于医疗保障体系建设，保险业的影响和地位不断提升。保险公司积极开办城镇职工补充医疗保险、贫困居民重大疾病保险并参与农村新型合作医疗试点工作。 2006年上半年，5家商业保险公司在 8个省(区)的62个县(市、区)开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1874万人，试点地区平均参保率为86%。在补充型医疗保障层面，商业保险发挥主导作用，提供更多的保障产品和更高的保障程度，弥补了社会医疗保险供给的不足，丰富和完善了整个国家医疗保障体系。保险公司积极开展了城镇职工补充医疗保险，1999年以来仅中国人寿一家就在205个地区、972个县区开办了职工团体补充医疗保险，保费收入累计超过30亿元，累计承保人数达到2200万人，占社保参保人群的17%。 此外，保险业还参与低保人群重大疾病保险等工作，为政府排忧解难，获得参保人员好评，也探索出一些成功经验。

但总体而言，健康保险处于发展的初级阶段，存在整体规模小、专业化程度低、产品同质化现象突出、医疗保险风险控制能力薄弱、外部经营环境还有待改善等问题，与全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的要求不相适应，与建立完善的社会主义市场经济体制不相适应，与经济全球化、金融一体化和全面对外开放的新形势不相适应。

《健康保险管理办法》出台的重要意义

为积极推动健康保险发展，走专业化经营道路，保监会整合行业力量，深入调查研究，广泛征求意见，用将近两年的时间制定了《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)，旨在进一步健全监管措施，为健康保险的经营创造良好的法制和监管环境。

第一，促进专业化经营是《办法》的首要立法目的。健康保险的发展离不开专业化经营，目前我国已经出现了专业健康保险公司的经营模式，但组织形式的专业化并不代表健康保险已经实现了专业化。健康保险的专业化，其核心应当是经营理念的专业化和管理制度的专业化，就是要把握健康保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的经营服务体系以及专业化的核算和考评体系等。《办法》针对健康保险业务，对所有经营主体设定了突出专业化经营的基本条件，包括独立核算、专门人员、功能独立的电脑系统等。《办法》中明确规定保险公司经营健康保险，应当持续具备下列条件：建立健康保险单独核算制度；建立健康保险精算制度和风险管理制度；建立健康保险核保制度和理赔制度；建立健康保险数据管理制度；建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；配备具备相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员。上述规定不仅明确了健康保险专业化经营的具体内涵，同时也为行业制定相关政策，进一步完善健康保险的组织体系和培训体系，逐步培养一批高素质的健康保险的专业人才提供了有力支持。

第二，规范健康保险经营行为是《办法》出台的重要目标。目前，健康保险业务经营行为还存在较多问题。例如，重大疾病保险的产品设计不够合理，保障责任不明确，“准寿险”特征过分突出；费用型医疗保险产品不能有效贯彻损失补偿原则，没有通过差别定价准确反映风险大小，且销售中诱导重复投保现象时有发生，消费者投诉较多。为此，《办法》加强了对经营行为的监管，明确了健康保险业务分类、产品设计、销售管理等经营流程的具体要求。《办法》特别强调死亡给付保险金额在长期疾病保险类产品中的限制，同时明确医疗保险和疾病保险不得包含生存给付责任，以突出健康保险的风险保障功能，进而促进健康保险专业化发展。

第三，促进产品创新是《办法》的主要宗旨。《办法》增加了市场潜力巨大、在国外早已存在的护理保险，完善了产品形态。《办法》把健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四种基本类型。《办法》突出体现了健康保险的地域性、个性化要求，支持保险公司通过产品创新更好地满足客户需求。在短期个人健康保险方面，《办法》允许保险公司在销售产品时在基准费率基础上，在费率浮动范围内，根据投保人实际情况合理确定保险费率。在短期团体健康保险方面，《办法》允许保险公司根据投保团体的具体情况，对保险金额、除外责任等产品参数进行调整，从而调整产品条款和费率。

费用补偿型的医疗保险产品，是连接社会医疗保险与商业健康保险的纽带，市场潜力巨大，需求旺盛。《办法》重点强化对其监管要求，旨在促进其健康持续发展。《办法》规定，保险公司设计费用补偿型产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。同时，要求保险公司在销售中不得诱导消费者重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型产品，并应当向投保人询问被保险人已有保障的情况。《办法》还要求保险公司对费用补偿型个人医疗保险的投保人进行回访，防止投保人被销售人员误导。通过上述一系列监管措施的实施，不仅能促进该类产品的生产和销售，满足广大消费者的基本需求，同时也为进一步完善我国医疗保障体系创造了有利条件。

第四，《办法》充分体现了对被保险人利益的保护。《办法》加强了对保险公司信息披露要求，要求保险公司特别说明投保条件、保险责任、责任免除、定点医院、费率调整等内容，并用清晰易懂的语言解释投保人关于保险、医疗和疾病专业术语的询问。规定了保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在产品条款中设置不合理的或者把违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。要求保险公司不得在医疗机构场所内销售健康保险产品，也不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品，以避免投保人受医疗机构场所或者医护人员的不正当影响，而购买自己并不需要的健康保险产品。同时，《办法》规定，保险公司指定的医疗服务机构网络应当符合方便被保险人、合理管理医疗成本的原则。保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。通过这些措施，将更好地树立消费者信心，增加健康保险需求。

商业健康保险的发展思路

商业健康保险的发展潜力很大。当前，商业健康保险迎来了一个大发展的好时机。从国际上看，各国纷纷进行健康保障制度改革，不断调整政府和市场在保障体系中的角色，政府积极运用市场机制加强宏观调控，鼓励和支持商业保险公司竞争经营，推动商业保险发挥更大的作用。在我国，党中央、国务院高度重视保险工作，多次对健康保险的发展作出重要指示。在前不久下发的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中明确提出，统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构；积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展。保险业要抓住这个难得的发展机遇，努力发挥自身优势，大力发展商业健康保险。

第一，要走专业化的道路。专业化经营是今后健康保险发展的重要趋势。成立专门的健康保险公司是提高专业化水平的一种重要方式。同时，通过合资或吸收外资参股，引进保险外资股东在健康保险方面的专业技术和经验也是一条捷径。今后，保监会将鼓励多种形式的专业化发展方向，不断提升健康保险专业化经营水平，充分发挥保险业在健康保障领域的优势。

第二，要加大创新。创新是推动健康保险发展的源泉和动力。今后，将不断推动保险公司加大技术创新力度，建立销售、核保、理赔、客户管理、信息统计分析、风险评估等健康保险风险控制体系；探索在保险公司和医院之间建立起风险共担、利益共享的合作机制，并运用多种方式与医药服务集