新一轮医改的5项改革的重点工作之中，医保是公认进展顺利的一项。基本医疗保障制度从无到有，平地而起，全民医保也指日可待。虽然，保障水平仍不高，医保支付在医疗总费用中也还不是主要部分，但其对医疗机构的影响力日益深重，权限也正在扩大

作为支付方的医保与医疗机构进行博弈的最重要的工具是付费方式。医院希望通过推广支付方式改革；利用“经济杠杆”对医疗机构和医疗行为发挥监管作用；甚至进而促进“以药养医”格局的改变来推动公立医院改革。

近期，北京市试行按病种分组付费，上海市实行总额预付制，江苏省镇江市实行以人头付费为基础的复合式付费方式在多种场合被提及，在下一步的医保支付方式改革的模式选择中，或许会中选。

实际上，北京的按病种分组付费刚刚开始试点，短期内难推广；上海的总额预付制虽有试点的基础，也要明年才能全面推广；地级市的“镇江模式”之所以能与北京、上海并列，很大程度上在于其在医保支付方式改革上超过10年的经验和相对完备的制度安排。

现实中，“镇江模式”的含义宽泛而模糊。各方面推崇“镇江模式”的动机也不尽相同。例如，卫生部门就是因为其“社保部门负责筹资、卫生部门负责支付”，而推崇“镇江模式”。镇江医保方面的人士则表示，在管办尚未分离条件下，卫生行政部门用支付方式监管公立医院仍是“老子管儿子”的格局，这是镇江在上世纪90年代启动医保改革时的遗留问题，这一格局实际上不利于对医疗机构的监管。

镇江的支付方式改革也经历多个阶段的政策调整，最后形成的“复合式付费方式”宛如多种药物组合在一起的“鸡尾酒疗法”，用以克制公立医院产生种种不合理医疗费用。

一位地方医保官员表示，医保（的监管措施）和公立医疗机构（不合理医疗费用产生）之间的博弈如同抗生素和细菌的关系，“吃一段时间可能就不灵了，就像抗生素一样，过一段时间就得换药”。公立医院被比喻为“细菌”实在是讽刺。

虽然，镇江的“复合式付费方式”在现有的支付方式改革试点中，表现尚佳，达到了某种“博弈下的均衡”，但其在公立医院改革迟滞的大背景下，仍远未完成制度建设。镇江市的医保部门困则思变，正在谋求更进一步扩大权限，对医疗机构有更强的监管力度。

困则思变

镇江市人力资源和社会保障局医保处处长钱小山列举了镇江医保系统面临的三大难题：

第一，筹资水平和待遇水平的不匹配。基本医疗保障分为职工基本医疗保险（下称职保）、城镇居民基本医疗保险（下称居保）和新型农村合作医疗（下称新农合）。其中，居保和新农合在镇江已经合并。

钱小山认为，用三个基本医疗保险覆盖不同群体“是非常科学的，符合当前人群分布的状况。这三个群体在经济承受能力、医疗保险基金的缴费能力、包括医疗过程中的消费能力，差距都很明显的。”“然而，在实际过程当中却发生了偏差。”职保和居保（含新农合）缴费水平差距悬殊，“从个人角度来讲相差30倍”，“医保待遇（差距）必须同筹资水平差距相匹配”。但新一轮医改不断提出，提高居保和新农合的保障待遇，导致“筹资水平远远低于待遇水平，不可持续”。甚至导致一些灵活就业人员“离开职保，去参加居保，冲击了职保。”

“我认为政府承担了过多的责任，这是不公平的。因为财政是公共财政，把有限的财力去补贴一部分人，一个老、一个少，中间（年龄段）的残疾人，这个是政府应该承担的。劳动年龄的青壮年由政府补贴，不符合社会公平和效率的原则。”“我们去年就开始在探讨，想把我们的居民医保的补贴范围缩小，调整。劳动年龄的青壮年能劳动的不给补贴。”钱说。

第二，公立医院早已不是真正的公立医院了。“卫生资源的投入的主体是医院，而不是政府。（公立医院）实际上已经不是完整意义上的公立医院了，实际上是盈利性的医院。”“医院究竟姓公还是姓私？还是什么地方姓公？什么地方姓私？这是一个非常重要的问题。我们思考的结果是一个“橄榄型”的结构。一端是代表医疗技术高精尖水平，解决疑难急重，担负教学科研的医院，这样的医疗机构应该公立，应该政府来承担。”“公共卫生作为公共产品，所有人都可以享受，也应该交给政府。”“中间这一大块，一般性的医疗技术问题，我认为成为私营的营利性（医疗机构），没有太大问题。”钱说。

第三，保障和福利概念混淆。钱小山表示，这一轮新医改过程，有很多福利性的成分，包括在社区卫生机构的建设、基本药物制度、药品的零差率等等，都带有强烈的福利色彩。“我不是讲说这些东西不对，当把这些福利性的东西跟医保捆绑在一起的时候，那是非常危险的。”“医疗保险和医疗福利不能混为一谈。福利用保险出资，是不符合保险学原理的。会因为福利而给医疗保险的基金造成浪费。”

医保扩权

在已经实行了总额预付制的镇江，最突出的问题是公立医疗机构通过使用医保目录之外的医疗项目来规避医保部门的总额控制。“控制得了基金支出，没有控制得了费用。”钱说。

为了控制公立医疗机构医疗总费用的增长，镇江医保部门正在谋求将总额预付的监管范围扩展至“三个目录”（《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》）以外，“总额预付，什么叫总额？这个总额，不仅仅指三个目录以内的医保基金，是目录内和目录外医保基金和自己个人掏的钱加起来，这叫总额。”“我们下一步要进行调整，将会把目录内和目录外，医保基金和个人自费合并在一起，成为总额。”

对于医保基金的支付方式，钱小山总结为，“没有一个好的、科学的支付方式是绝对不行的；仅仅靠支付方式是远远不够的。”“医院本身有经济利益；医疗技术本身的信息不对称，医院处于绝对优势地位；因为这两个因素，仅仅有支付方式是远远不够的。”

实际运行中，因为公立医院改革迟滞，医保支付方式的“杠杆”作用处处受到掣肘，难以发挥。“医保机构并不能直接左右医生的处方行为，只能从经济利益的角度去引导医院和医生。但不管怎么讲，医院和医生的经济基础没有改变，各种方法的效果都是有限的。现在为什么我们对医院调节作用很差呢？一个根本的问题，就是医院后面是政府，管办不分。导致我们的总额预付实际上是一个软预算，不是硬预算。”为此，镇江医保方面不仅要建立总额预付制度，还要设立“严格的程序去确定这个总量。要尽可能地去通过制度去解决问题”下一步准备“不再把最后的决定权交给政府，而是交给制度。”钱说。

将“总额”的监管范围延伸至医保目录之外，自然会受到来自公立医院的阻力。“私立医院很听话，它后面没靠山；现在最最难弄的还是公立医院，公立医院后面有卫生（行政部门），卫生（行政部门）后面通着政府，反而难弄。这需要通过制度的安排解决。”“这是很深的利益调整，没有政府的最后拍板，这个制度通过不了。如果卫生（行政部门）是医院的利益总代表的话，它如果不同意，就很难在政府得到通过。如果这个问题不解决，或者说在改之前不能形成共识，那就过不了。”钱说。