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开展单病种医保买单 有助于医院规范医疗行为

2015-07-211次浏览
小新客服
什么是单病种结算?参加我市城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险的人员,在医疗保险定点医疗机构住院或特殊疾病门诊就医治疗中以病种为计价单位,由医疗保险经办机构和参保人员分别按病种定额的一定比例支付给定点医疗机构的一种结算方式。

“以前老百姓看病花多少钱都是医院说了算。我们现在所做的,就是运用我们的专业知识,来替百姓来合理地与医院讲价,把医疗费用降下来。”青岛医疗保险住院处处长李丰表示,由于此前国内尚无单病种医保结算案例,所以他们工作的第一步是确定单病种种类。

医保工作人员反馈疾病比较单一、临床路径相似、诊疗相对规范、费用相对集中的病种或治疗方式才能作为单病种实行定额结算。通俗点说,就是外科手术相对比较简单的,一般来说一次治疗就能看见疗效的,比如说阑尾炎、白内障等。

“这样的病种临床路径统一,我们就可以统计近3年来百姓在此病种上的花费进行测算,然后根据医院所报病种花费和他们进行谈判。”李丰说,具体谈判中医保工作人员会根据国家规定的基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围3个目录,结合临路径、诊疗指南、手术学等权威文献和著作,来确定试点病种的结算标准并进行论证,然后对照医院提报的诊疗依据、费用明细等逐项进行核对沟通,最终双方达成一致签订协议。

在2012年5月份的一张单病种谈判记录表上,记者看到上面标注为眼科医院老年性白内障单病种结算第二次谈判,具体时间、地点、双方签字以及双方发言都一一记录在册。

“白内障有两种路径以超生乳化植入晶体为例,参与试点的二三级医院共有13家,每家怎么也得谈两次才能确定价格,这样一算总共就得谈判26次。”青岛医疗保险住院处副处长施红卫说,单病种结算的最大亮点,就在于结算标准由医保经办机构与医院谈判确定,同时还把单病种管理的服务范围、服务质量、付费方式、付费时间等内容纳入谈判范围,目的就在于最大限度保障患者利益。

百姓负担降低33.12%

通过两年的摸索,如今青岛市已经形成了一个相对固定、规范的单病种结算谈判模式和运行机制,并通过这一谈判模式,确定了28家医院、24个单病种进行了前期试点,累计8510人受益。

退休市民杨先生,近日刚在青岛市立医院做了白内障超生乳化晶体植入手术,术后没有其他并发症。“像他这种情况就可以走单病种结算,晶体的费用是单独的,需要病人自己付,三级医院标准是交500元钱就可以,其余的由医保支付。”市立医院医保办主任薛楠给记者看了杨先生的结账单,上面显示,杨先生所选晶体花费3848元,医保报销10%后支付3248元,再加上单病种结算标准500元,一共花费3748元。

同样的情况,如果杨先生按照以前的结算办法,他首先需要负担一个起付线840元,再加上个人自负比例和根据目录确定的个人自负部分,算下来要多花将近1000元。

市人社局一位工作人员介绍,青岛市单病种费用实行的是定额结算方式,定额标准中明确每个病种费用的医保支付额和个人负担额,不设起付线。参保患者实际发生费用低于定额结算标准的,由医保基金和患者分别按定额标准结算;超出定额标准以上的部分,由定点医院承担。

根据青岛市人社局随机抽取的69例单病种费用对比分析表明来看,实施单病种结算后,百姓个人负担平均降低了33.12%。

将在中医方面推广

推行单病种结算,也有人担心,医院能乐于接受这个政策吗?

“每年医保给我们定点医院的报销额度是有限的,单病种结算另算就不占用总量,所以我们也鼓励能走单病种的就走单病种,只是具体操作过程中会遇到些困难,像患有并发症等问题单病种就不好界定。”薛楠告诉记者,由于单病种手术治疗是以权威性的临床路径和诊疗指南为指导,不论是诊疗用药还是住院时间等等有明确要求,约束着医生不能乱用药。

其他几家二三级医院的负责人也表示,推行单病种结算提高了院方声誉,同时也规范了医生的诊疗行为,缩短了一些病种的住院天数,降低了医疗成本。

从医保方来说,开展单病种手术也在很大程度上规范了试点医院的医疗行为,在保证医疗质量的前提下,有效遏制了不合理的医疗资源浪费,节省了医保基金。

“我们这样做,并不是干预医院治疗,反而有助于医院规范自己的医疗行为,而在每年限定额度之外再给医院的一块费用,医院也有积极性参与。青岛海慈医院已经上报了7个中医病种的规范临床路径,市中医药管理局也在积极推进这个事。”李丰表示,中医单病种结算试点的推行将有效规范中医诊疗行为,提高市民对中医的接受度。

哪些费用医保买单? 血液费用不在报销范畴。什么时候能拿到钱?按月结算支付。定额费用分担比例是多少?在职人员最高能报90%。哪些病种实行单病种管理?新生儿黄疸、子宫肌瘤、阑尾炎等15种。实行单病种收费,费用支付能“预见”,结算简单易懂,群众也不再承担住院门槛费。

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