案例详情

王女士是某广告公司职员，2011年6月投保某保险公司重大疾病险附加住院医疗补贴，投保时无疾病告知，保险公司以标准体进行承保。保险条款约定，等待期为3个月，又约定在住院前提下，在保险限额内承担同一疾病住院前后1个月的门诊费用。

8月2日，王女士在单位常规体检中发现慢性盆腔炎、子宫肌瘤。医生建议住院手术治疗。王女士随即于体检次日起先进行门诊治疗，10月份开始住院治疗。出院后，王女士向保险公司申请重大疾病险和住院补贴的理赔，却遭到保险公司拒赔。

保险专家分析

事实上，购买健康险都会设有一个等待期，也叫做观察期。目前市场上，健康险主要分为重大疾病险和一般住院险两类，前者的等待期一般在90天到180天之间，后者的等待期多在30天到90天之间，具体各家保险公司的险种会略有差异。如果保险责任发生在等待期内，保险公司将不承担理赔责任。

在2006年8月发布的现行有效的《健康保险管理办法》中，进一步明确规范了保险合同设立疾病保险责任“等待期”的行为。市场上，各家保险公司应针对不同的健康险产品，订立不同时间的“等待期”，相应的费率也会有所不同。

上述王女士的案例中，尽管王女士住院接受治疗是在3个月的等待期之后，但健康险所承保的风险实际应该为疾病的发生。王女士的疾病发现日在7月，其后马上进行门诊治疗，即可认为保险事故是发生在等待期之内的。不过，“等待期”内疾病拒赔，并不意味着健康险保险合同失效。事实上，如客户因“等待期”内的疾病未得到保险公司赔付，仅是指“等待期”内的疾病不在保险合同的责任范围，保险合同仍然有效。只要客户以后发生的保险事故属于保险合同的责任范围，保险公司仍会承担相应的理赔责任。