真实案例

 

2016年，王女士投保了某保险公司的一款“重大疾病保险”，保险金额为13万元。

 

不幸的是，2018年7月，王女士因病住院治疗，在此期间，王女士经过造影诊断出脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，于是进行了脑动脉瘤介入栓塞治疗。

 

出院后的王女士向保险公司申请了理赔，但令人意外的是，保险公司以“不属于条款约定的重大疾病范围，不存在符合保险合同保障责任的损失”为由拒绝了理赔。

 

保险公司拒赔后，王女士不能接受这个结果，便将保险公司诉至法院！

 

理赔关键点

 

在这场理赔中，手术“开颅还是不开颅”成为是否理赔的关键点所在。

 

保险公司称，王女士投保的“重大疾病保险”其合同第29条约定了“重大疾病的种类及定义”：

 

其中，“破裂脑动脉夹闭手术指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不包含在内”。

 

这则条款以加黑字体提示了投保人动脉瘤栓塞手术不包含在保障范围。保险公司已经履行了告知义务。

 

所以，保险公司认为，根据王女士的就诊记录，其所进行的手术是动脉瘤栓塞手术，不符合保险合同的保障范围，不应赔偿。

 

 

法院审判

 

法院经过审理认为，王女士所患的疾病及所进行的手术是否属于合同应赔偿范围是双方的争议焦点。

 

首先，根据王女士提供的诊断证明书，其所患疾病符合双方保险合同条款中所约定的重大疾病，也就是因脑动脉瘤破裂造成了蛛网膜下腔出血。

 

其次，保险条款中限制只有“开颅手术”才能获得理赔，这是为了减轻保险人责任的条款，保险公司应该向投保人尽到足够的说明义务，但是保险公司并没有完成相应的举证责任。

 

另外，只有“开颅手术”才能获得理赔，不符合投保人购买保险的目的，投保人购买保险是为了在患病时得到经济保障，保险公司对于治疗方式的限定，不符合民众的通常理解和合理期待。王女士在罹患疾病时有权选择更先进、更科学、手术风险更少的治疗方式，而不是为了获得理赔去选择开颅手术，遭受更多痛苦。

 

综上，法院判决：保险公司需要根据双方的保险合同进行理赔，支付王女士保险赔偿金13万元。

 

小新想说

 

从这个理赔案例中，我们应该学到的是，投保时要认真研读保险合同条款，在未清楚了解保险合同内容前，不要轻易确认。签订保险合同时，对于涉及的保障责任、除外责任、理赔等各项重要条款仔细阅读、谨慎审核，要求保险公司对疑问条款及时说明，充分解释。

 

同时，保险公司也应该做好提醒告知的义务，不然吃亏的是保险公司自个。

 

另外，重大疾病保险确实不是所有大病、所有情况都能保障，是按照保障范围来的，有的产品可以保障120种重疾，有的保障100种，且保障的疾病和赔付的条件也会因产品不同有差别，购买时，一定要看清楚。

 

最后，小新想说买保险最好是找专业的人，来新一站，为您臻选优品，定制专属方案，免费进行条款解读，全程协助理赔。