首先,我们先分析一下医疗险的特点。做为一种附加险的住院医疗险,它是一种补偿保险,补偿保险的特点就根据被保险人的实际支出进行赔偿,不可能超过实际花费。也正是因为补偿这一特点,住院医疗保险会在投保者实际支付的情况下进行一定的补偿。但这种补偿也和国企的报销制度有点类似,每个公司都规定了一个免赔额,比如有的公司规定为一千元,也就是说,在一千元以下是不赔的,只有超过一千元,保险公司才负责赔付。而且在赔付过程中是要划分档次的,比如,1000-5000赔60%,5000-20000赔70%。各公司的标准可能不太一样,但差别不是很大。现按一万元住院医疗费来做一说明:
假设支出一万元后,单位报销了60%,即六千元,如果花费的一万元都是在保险公司规定的支出范围内,那么,保险公司按以下方法进行赔付:1、保险公司不论您单位报销多少,仍以一万元做为给付依据;2、在5000元以下部分,应在扣除免赔额1000元后,按60%赔付即2400元;3、剩下部分,即10000-5000=5000(元),这部分按70%赔付,即3500元。这样,保险公司等于赔付了5900元;4、但因为5900加上已报销的6000元,已超过所花费的一万元医疗费,所以按照保险的补偿原则,最后获赔的金额不能超过一万元。因此实际在保险公司获得的赔偿是4000元。