农民工急需建立大病医疗保险

尽管农民工以青壮年为主，但“天有不测风云，人有旦夕祸福”，疾病依然照常“光顾”。据统计，农村人口人均就诊次数为4.3次／年，每年每千人中有27.9人要因病住院，说明农民工大病风险依然存在。而根据卫生部统计资料，城市次均门诊费用为99.6元，次均住院费用为3597.7元，以农民工人均不足700元／月的收入是不堪重负的。可见，农民工存在着疾病风险，尤其是大病风险。

因此，必须加快建立农民工的大病或住院保险。农民工平均年龄不到30岁，小病发病率远远低于社会平均水平，风险较小；但由于收入低，对大病风险的抵御能力十分脆弱，极易因大病住院而陷入贫困，所谓“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”的情况并不鲜见，所以急需建立相应的风险化解机制。

农民工大病医疗保险的制度框架是：按现行城镇职工医疗保障制度，针对农民工流动性强、收入水平低的特点，开展农民工大病医疗保险，着重保当期住院医疗。乡镇企业的本地农民工既可参加当地的新型农村合作医疗，也可参加农民工大病医疗保险。费率：根据农民工大病发病率实行低费率，不承担国有企业职工的历史债务。根据测算，费率暂定为社平工资的2%，由单位负担，个人不承担缴费责任。待遇享受：基本参照城镇职工住院医疗保险待遇执行，但不享受退休人员医疗保险待遇。经办机构：农民工参加城镇职工大病医疗保险的，由城镇医疗保险经办机构统一经办。

如果优先推进农民工大病医疗保险的方案，那么用3年时间逐步将城镇农民工纳入城镇职工基本医疗保险。2006年，力争农民工参加大病医疗保险的人数达到2000万人。2008年将城镇就业的农民工基本纳入农民工大病医疗保险。到2010年前，将乡镇企业农民工全部纳入农民工大病医疗保险或新型农村合作医疗。

发展社区卫生服务有利于医疗保险费用控制

过去二十年来医疗费用开支的持续高速增长是不争的事实，对医疗保险基金形成了巨大的压力和挑战。过高的医疗费用开支将会使建立时间不长而积累不足的医疗保险基金无法实现收支平衡的目标，而从长期来看，医疗费用开支的增长速度远远超出社会经济和工资收入的增长速度，医疗保险基金将面临收不抵支的巨大风险。因此，合理控制医疗保险费用过快增长已经成为医疗保险制度可持续发展的关键问题。

如何对医疗保险费用进行有效控制?可以从两个方面考虑：一是完善医疗保险制度和医疗体制。可通过对医疗费用补偿机制的合理设计，定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施管理等办法减少对医疗卫生资源造成的浪费；同时，深化医疗体制(包括药品生产流通体制)改革，解决“以药养医”和药品价格“虚高”的问题。二是完善医疗服务体系，合理分配和使用医疗资源。具体地说就是发展“三级医疗卫生服务”体制，发挥社区医疗服务的作用，真正形成“小病进社区，大病去医院”的就医格局。

世界卫生组织的研究证明，80%以上的疾病是不需要去大医院治疗的，而社区卫生服务所具备的六位一体的功能，就可以切实的为人们提供便利，使病人在家里或社区内获取医疗服务，并在目前医药费用持续增长的状况下节省大量医疗开支，节约大量医疗资源。

社区卫生服务的成本普遍低于大医院，可以使居民享受到价格低廉的医疗服务，其双向转诊制度一方面使居民在遇到大病或疑难病症时可以及时转至大医院就诊，又可在病情得到控制后回社区卫生服务机构巩固治疗，大大节约了医疗保险费用，也优化了医疗资源的配置使用。

居民对社区卫生服务中心或者说对社区卫生服务工作的认可程度是一个双向的问题，一个是居民的认识问题，一个是社区卫生服务中心(站)所提供的服务能否与居民需求对路。由于目前的大医院存在看病贵、看病难的问题，很多居民已经改变了看病非大医院不去的观念，事实上，很多常见病、慢性病没有必要去大医院就诊。对一般居民而言，他们希望能有社区卫生服务这样的医疗机构来满足他们的需求，在这个意义上讲，社区卫生服务中心的作用和意义已经得到了大家的认可。但是，就目前社区卫生服务中心的客观条件来说，离百姓可接受的程度还有很远的距离。其中最重要的就是对医疗服务提供方的技术力量和服务水平的信任程度不够。

建设和发展社区卫生服务，不仅仅是作为深化医疗体制改革的需要，更不是政府的政绩工程。在建设和发展社区卫生服务事业时，一定要从人们的健康福利高度来认识这个问题，使社区卫生服务真正成为老百姓有效预防、就医方便、价格低廉、服务质量有保障、具有可持续性的医疗服务。据此，提出以下建议：除了提高对社区医疗服务的认识，即从全面增进健康福利的角度认识和建设社区卫生服务事业、明确并落实政府的主导地位和管理职责、加快全科医生培养步伐以及推行社区首诊和双向转诊制外，对于医疗保险制度来说，当务之急是应该进一步完善配套政策和机制。

社区卫生服务的发展需要靠其他政策的配套和机制转换，特别是医疗保险政策的支持。具体来说，就是：将达标的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点医院管理系统，适当放宽对社区卫生服务可报销的项目及药品的限制。针对社区卫生服务具有“六位一体”的功能，基本医保在支付项目上对其的支持应突破只管医疗不管预防，从保障疾病扩大到保障健康。同时，适当放开对于可报销药品的级别限制，尤其是一些慢性病的常用药。相关政府部门要加强对社区医疗机构的监管和支持。如劳动保障部门在对社区卫生机构纳入定点医疗机构的标准及管理上应根据其功能“量身打造”，制定单独的一套社区卫生服务机构纳入定点医疗机构的审批标准，适当降低对其硬件以及技术服务方面的要求，突出对其“六位一体”功能的要求标准。

总之，社区卫生服务对于医疗保险费用的有效控制意义重大，表现为两个方面：一是如果将医疗保险纳入社区医疗服务体系，真正做到“小病进社区，大病进医院”，可以直接节省医疗保险费用开支；二是从长远看，因社区医疗服务重视“预防、保健和健康教育”功能，防患于未然，使人们患病率大大降低，增进人们的健康并减少医疗费用的发生。

新型农村合作医疗与医疗救助制度应有效整合

中国农民现在存在巨大的疾病风险，一是农民的死亡率明显高于城市，比如西部地区农民的死亡率比东部发达地区高3倍；二是农民的疾病经济负担沉重，当前我国人均次住院费用是农民年均收入的1.5倍。广大农村尤其是中西部地区的农民缺乏基本的医疗保障。在开展新型农村合作医疗和医疗救助制度之前，我国能享受到最基本的传统的医疗保障制度的农村人口不到10%，所以，农民最需要基本的医疗保障制度，使其生病后能够看病、看得起病。

2002年，中央明确提出建立新型农村合作医疗和医疗救助制度，2003年广大农村开始全面开展新农合的试点工作。新农合的各项方针得到了有关部门的一致认可，目前已有4亿农民被新农合覆盖，参合率已达到8.1%，农民的受益面、保障程度都得到了提高，也有效地减轻了参合农民的经济负担。

但新型农村合作医疗也面临着挑战，主要是：新农合的投资增长随经济发展增长多少并没有一个量化的规定，没有文件确定一个稳定的投人增长机制；目前新农合的保障水平还比较低，农民的医药费用负担仍较重；缺乏一定数量、质量的管理机构和人员，服务水平难以让农民放心。

因此，必须采取一系列措施来规范新农合的发展。首先是规范新农合的投入增长机制，对贫困地区应有政策上的“优待”；其次是要扩大新农合的风险分担机制的范围，如成都市就已开始在全市范围内分担新农合可能带来的风险；还要把新农合与医疗救助制度有机结合起来而不是割裂开来。将新农合、医疗救助制度与管理机构能力的提升相协调；另外，在有条件的地区要把城镇职工医疗保险制度与新农合有机衔接，重点关注农民得到基本的、有效的医疗保障；最后，对于农村的妇女和儿童在政策执行过程中给予更多的关注。